Redação
Em um caso marcante, uma beneficiária de um plano de saúde enfrentou uma situação difícil quando teve o seu pedido de home care negado pela Prevent Senior. Devido a graves problemas de saúde, ela precisava de cuidados contínuos em casa.
Felizmente, a justiça interveio, garantindo o direito ao home care e trazendo alívio para a beneficiária e sua família. Esse caso destaca a importância de conhecer seus direitos e buscar apoio legal diante de negativas injustas por parte de operadoras de saúde.
O que é home care e por que ele é essencial?
O home care, ou tratamento domiciliar, é um serviço médico prestado na residência do paciente, voltado para pessoas com condições de saúde que demandam cuidados contínuos. Ele é crucial para indivíduos que, por exemplo, sofrem de sequelas de um acidente vascular cerebral (AVC) ou outras doenças graves, como no caso dessa beneficiária da Prevent Senior.
Ela, acamada e com limitações severas, precisava de atendimento especializado para manter sua qualidade de vida, algo que o ambiente hospitalar nem sempre pode oferecer de forma prolongada.
A negativa de cobertura pela Prevent Senior
A Prevent Senior justificou a negativa de cobertura alegando que o home care não estava previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Essa recusa deixou a paciente em uma situação de extrema vulnerabilidade, já que os cuidados domiciliares eram indispensáveis para sua sobrevivência e dignidade.
A operadora insistiu que não havia obrigação contratual de fornecer o serviço, mas a beneficiária decidiu não aceitar essa resposta e buscou seus direitos do paciente na justiça.
A ação judicial e a primeira vitória
Diante da recusa, a paciente ingressou com uma ação contra a Prevent Senior, pedindo o fornecimento do home care com urgência. O tribunal reconheceu a gravidade do caso e concedeu uma tutela de urgência parcial, determinando que a operadora providenciasse acompanhamento por nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapia diária, além de auxiliar de enfermagem por 12 horas diárias.
Essa decisão inicial já sinalizava que a justiça estava atenta às necessidades da beneficiária.
A resistência da operadora e a perícia decisiva
A Prevent Senior contestou a ação, afirmando que não havia ilegalidade em sua conduta e que o home care não era necessário. Para esclarecer a situação, o tribunal determinou a realização de uma perícia médica.
O laudo foi claro: a beneficiária apresentava um quadro grave, com doenças como síndrome demencial, hidrocefalia, carcinoma basocelular e sequelas de AVC, entre outras.
O perito concluiu que ela precisava de cuidados multidisciplinares em casa, incluindo médico mensal, enfermeiro 24 horas, nutricionista bimestral, fonoaudiologia semanal, terapia ocupacional quinzenal e fisioterapia três vezes por semana.
Home care negado pela Prevent Senior: a decisão final
Com base no laudo pericial, o tribunal deu razão à paciente e condenou a Prevent Senior a fornecer o home care completo. A sentença determinou que a operadora cobrisse todos os serviços recomendados, incluindo enfermagem 24 horas por dia, algo essencial dado o estado de saúde da beneficiária.
O juiz destacou que o tratamento domiciliar é uma extensão da internação hospitalar e que a operadora não poderia se eximir de sua responsabilidade. A decisão também aplicou o Código de Defesa do Consumidor, reforçando que cláusulas contratuais restritivas devem favorecer o beneficiário.
Casos como o de home care negado pela Prevent Senior mostram que as operadoras de saúde nem sempre podem se escudar em limitações contratuais ou no rol da ANS para negar tratamentos essenciais. A Lei 9.656/98 garante cobertura para cuidados médicos necessários, e a justiça tem o papel de proteger os consumidores em situações de vulnerabilidade.
Se você quer saber mais sobre tratamentos não previstos no rol da ANS, este artigo pode ajudar.
Os prejuízos da negativa e o papel da justiça
A recusa inicial da Prevent Senior poderia ter causado danos irreparáveis à saúde da paciente, que dependia de cuidados constantes para evitar complicações. A demora ou a falta de atendimento adequado em casos assim pode agravar o quadro clínico e reduzir a qualidade de vida.
A decisão judicial foi fundamental para reverter essa situação, assegurando que a beneficiária recebesse o suporte necessário sem custos adicionais. Isso reforça a ideia de que o sistema jurídico é um aliado poderoso contra abusos das operadoras.
Como proteger seus direitos em situações semelhantes
O caso de home care negado pela Prevent Senior é um exemplo de como a negativa de cobertura pode ser desafiada com sucesso. Se você enfrenta uma situação parecida, como a recusa de um tratamento essencial, saiba que há caminhos legais para reverter o problema. Consultar um profissional especializado pode fazer toda a diferença.
Para o paciente que enfrenta um caso de home care negado pela Prevent Senior ou outra operadora, a orientação de um advogado especializado em planos de saúde pode ser o primeiro passo para assegurar seus direitos.
A luta de uma beneficiária contra a Prevent Senior demonstra que é possível vencer barreiras impostas por operadoras de saúde.
A decisão judicial, proferida em 14 de março de 2025, pela juíza Maria Domitila Prado Manssur, no processo número 1060211-73.2023.8.26.0100, garantiu o fornecimento de home care completo, incluindo serviços médicos e enfermagem 24 horas. Apesar da possibilidade de recurso por parte da Prevent Senior, o veredicto atual é uma vitória para os consumidores.
