Redação
A negativa de cobertura de tratamentos específicos por parte de operadoras de saúde é uma realidade que muitos pacientes enfrentam. Recentemente, uma decisão judicial exemplifica esse conflito e o direito do paciente em receber o tratamento usando Gencitabina com Paclitaxel, prescrito por seu médico, mesmo que ele não esteja contemplado no rol da ANS. Para muitos segurados, isso significa buscar alternativas judiciais para assegurar seu direito de tratamento em casos críticos.
A negativa de cobertura pela Amil
Neste caso, o paciente, diagnosticado com um câncer de pâncreas agressivo, enfrentava a necessidade de um tratamento específico com a combinação dos medicamentos gencitabina e paclitaxel (conhecido comercialmente como Abraxane). O tratamento foi prescrito após o fracasso de outros procedimentos, com indicação médica clara de que seria o mais adequado e, possivelmente, o único tratamento eficaz para a condição avançada do paciente.
Contudo, a Amil negou a cobertura do tratamento, argumentando que a combinação de gencitabina com paclitaxel não está prevista nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para aquele tipo específico de câncer. A empresa alegou que o medicamento seria de uso “off-label”, e, por isso, não estaria obrigada a fornecer essa terapia. Essa posição, entretanto, deixou o paciente sem as condições necessárias para tratar adequadamente sua doença. Veja mais sobre casos de negativa de cobertura de plano de saúde.
Tentativa de solução direta com a operadora de saúde
O paciente tentou, sem sucesso, resolver o problema diretamente com a Amil, apresentando todos os laudos e justificativas médicas para a necessidade do tratamento. Mesmo com o apelo urgente de seu médico, que reforçava a indicação e os riscos de não realização do tratamento, a operadora manteve a negativa, obrigando o paciente a buscar apoio especializado. Para entender mais sobre as condições de tratamento com medicamentos off-label, veja este artigo.
Busca por um advogado especializado em ação contra plano de saúde
Diante da situação, o paciente decidiu buscar ajuda de um advogado especializado em ação contra plano de saúde, especializado no direito à saúde e em casos de negativa de cobertura. A decisão de acionar a Justiça ocorreu por falta de alternativas para obter o medicamento, pois o custo do tratamento com gencitabina e paclitaxel era extremamente alto, impossibilitando que ele arcasse sozinho com os custos.
Ação judicial e tutela de urgência concedida
O advogado apresentou uma ação cominatória com pedido de tutela de urgência à Justiça, destacando a urgência do caso e a impossibilidade do paciente arcar com os custos do tratamento por conta própria. O pedido inicial visava a concessão de liminar para que a Amil custeasse imediatamente o tratamento com gencitabina e paclitaxel, bem como o reembolso de eventuais valores já pagos. Saiba mais sobre como funciona a liminar em casos de saúde.
Defesa da Amil: rol da ANS e alegação de medicamento “off-label”
Ao responder à ação, a Amil sustentou a legalidade de sua decisão, afirmando que o tratamento prescrito não constava do rol da ANS para o tipo de câncer específico do paciente. Alegou que, ainda que o medicamento estivesse registrado pela ANVISA, ele não possuía indicação específica para o câncer em questão e que, portanto, a operadora não tinha obrigação de custear.
A operadora também ressaltou que a indicação do medicamento era considerada off-label e que, dessa forma, ela não poderia ser forçada a cobrir um tratamento fora das diretrizes estabelecidas pela ANS. Leia mais sobre medicamentos fora do rol da ANS.
A decisão do tribunal: direitos do paciente e excepcionalidade do caso
Analisando o caso, o juiz responsável, Dr. Renato de Abreu Perine, da 42ª Vara Cível de São Paulo, considerou que a negativa da Amil não se justificava, uma vez que o paciente demonstrou, com base nos relatórios médicos, que todos os tratamentos convencionais disponíveis já haviam sido esgotados, sem apresentar melhora significativa. O magistrado ressaltou que a medicina não é uma ciência exata e que o paciente tem direito ao tratamento recomendado pelo profissional que acompanha seu quadro clínico, especialmente em casos de risco à vida.
Citando precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o juiz lembrou que, ainda que o rol da ANS seja taxativo, ele não deve limitar o direito do paciente em situações excepcionais, como essa, onde o tratamento prescrito se mostrava essencial. A decisão judicial determinou, então, que a Amil deveria cobrir o tratamento com gencitabina e paclitaxel, confirmando a tutela de urgência previamente concedida.
Justiça para o paciente e consequências da decisão
Esse caso é um exemplo claro de como o apoio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde pode fazer a diferença para o paciente, permitindo que ele consiga garantir o seu direito ao tratamento adequado. Ao final, o tribunal condenou a Amil a arcar com a integralidade das despesas médicas com o uso de gencitabina e paclitaxel, assegurando que o paciente tivesse acesso ao único tratamento capaz de proporcionar esperança de melhora em seu quadro.
Conclusão
A decisão obtida neste processo reforça a importância de lutar pelo direito à saúde, mesmo quando operadoras negam o custeio com base no rol da ANS. Este exemplo demonstra como, com a orientação de um advogado especializado, é possível assegurar que o paciente receba o tratamento necessário. Saiba mais sobre os direitos do paciente com câncer nos planos de saúde.
Informações adicionais
Este caso foi julgado em 26 de julho de 2024 pela 42ª Vara Cível de São Paulo (Processo n° 1068524-86.2024.8.26.0100). Trata-se de uma sentença passível de recurso, mas que atualmente assegura o custeio integral do tratamento pelo plano de saúde.
