Redação
Recentemente, um paciente diagnosticado com dermatite atópica grave obteve uma importante vitória judicial contra a Unimed, após o plano de saúde negar a cobertura do medicamento Dupixent® (Dupilumabe). O medicamento, essencial para o tratamento da sua condição, havia sido prescrito por um especialista, mas a operadora de saúde se recusou a fornecê-lo, alegando que o remédio não fazia parte do rol da ANS para uso domiciliar. Essa negativa, além de causar sofrimento, obrigou o paciente a buscar soluções legais para assegurar o tratamento indicado.
Cobertura pelo plano de saúde do Dupixent® (Dupilumabe)
O caso começou quando o paciente, sofrendo de dermatite atópica grave, viu sua condição de saúde se agravar, apesar dos tratamentos convencionais. Diante desse quadro, seu médico prescreveu o uso do medicamento Dupixent® (Dupilumabe), um fármaco de alto custo que se mostrou promissor no combate à doença.
Ao tentar obter a medicação pela Unimed, seu plano de saúde, o paciente enfrentou uma negativa, sob a justificativa de que o remédio não estava incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS para aquela condição específica. A operadora também argumentou que o medicamento era de uso domiciliar, o que, segundo o contrato, não seria de sua responsabilidade.
Após a negativa, o paciente buscou resolver a situação diretamente com a Unimed, apresentando laudos médicos que comprovavam a necessidade urgente do Dupixent® (Dupilumabe). Mesmo com a justificativa clara do médico sobre a importância do tratamento para evitar complicações graves da dermatite, a operadora se manteve irredutível. Essa postura acabou causando não apenas frustração, mas também um agravamento da situação de saúde do beneficiário, que se viu sem alternativas a não ser buscar ajuda legal.
Com a saúde em risco e sem outra opção, o paciente decidiu procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Esse tipo de profissional possui o conhecimento necessário para lidar com as complexidades jurídicas envolvendo negativas de cobertura e má conduta das operadoras de saúde. O advogado orientou o paciente sobre seus direitos, especialmente a ilegalidade da negativa baseada na ausência do medicamento no rol da ANS, ressaltando que o rol é meramente exemplificativo, conforme entendimento consolidado em tribunais superiores.
Ação judicial contra a Unimed
Com a orientação do advogado, o paciente decidiu acionar a Justiça para obter o fornecimento do medicamento. A ação judicial foi fundamentada na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e no Código de Defesa do Consumidor, que protege o beneficiário de práticas abusivas, como a negativa injustificada de cobertura de tratamentos essenciais. Foi solicitada uma tutela de urgência, pedindo que o medicamento fosse fornecido de imediato, dada a gravidade da doença e o risco que a demora no tratamento poderia causar à saúde do paciente.
Ao ser citada, a Unimed apresentou contestação, insistindo que a negativa estava em conformidade com o contrato, pois o Dupixent® (Dupilumabe) era um medicamento de uso domiciliar e não estava incluído no rol obrigatório da ANS. Além disso, a operadora argumentou que, como o remédio não constava nas diretrizes de cobertura da ANS, não poderia ser obrigada a fornecê-lo.
Decisão favorável do tribunal
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu favoravelmente ao paciente. Em sua sentença, o juiz ressaltou que o rol da ANS tem caráter meramente exemplificativo e que a negativa da Unimed foi abusiva, considerando que o tratamento foi expressamente prescrito por um médico especialista. O magistrado também destacou que o Dupixent® (Dupilumabe) havia sido incluído recentemente no rol da ANS para o tratamento da dermatite atópica grave, confirmando a obrigatoriedade de seu fornecimento.
A decisão foi clara ao afirmar que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado. A negativa com base na ausência do medicamento no rol da ANS desconsidera o direito do consumidor de receber o tratamento necessário para sua saúde e bem-estar. Com isso, a Justiça condenou a Unimed a fornecer o medicamento Dupixent® (Dupilumabe) pelo tempo que fosse necessário, conforme a prescrição médica, confirmando também a tutela de urgência concedida anteriormente.
Essa sentença reafirma a importância de buscar apoio jurídico especializado em situações de negativas de cobertura de planos de saúde. O beneficiário, que inicialmente se viu desamparado por seu plano, conseguiu, através da Justiça, garantir o tratamento adequado e essencial para sua saúde. Essa decisão ainda está sujeita a recurso por parte da Unimed, mas, até o momento, o paciente pode contar com o fornecimento do medicamento para o tratamento contínuo de sua doença.
Informações sobre o processo
A sentença foi proferida pelo Juiz de Direito Dr. Luiz Augusto Esteves de Mello, da 1ª Vara Cível da Comarca de Presidente Prudente, no processo de número 1017178-56.2020.8.26.0482, em 14 de agosto de 2024. A decisão está sujeita a recurso para os tribunais superiores, caso haja apelação da operadora de saúde.
