Redação
Em um recente julgamento do Tribunal de Justiça de São Paulo, uma importante decisão foi tomada a favor de uma paciente que necessitava do medicamento Dupixent® (Dupilumabe) para o tratamento de dermatite atópica grave.
A paciente, após ver seu pedido de cobertura negado pelo plano de saúde SulAmérica Saúde, optou por buscar seus direitos na Justiça, resultando em uma condenação da empresa.
A paciente, portadora de dermatite atópica grave, tinha uma prescrição médica clara para o uso de Dupixent® (Dupilumabe), um medicamento essencial para o controle e tratamento da sua condição.
Mesmo com a comprovação da necessidade clínica, a SulAmérica Saúde negou a cobertura alegando que o medicamento não constava nas Diretrizes de Utilização da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e que se tratava de um medicamento para uso domiciliar, o que não exigiria cobertura contratual.
Antes de recorrer ao Judiciário, a paciente tentou resolver a situação de forma administrativa com a SulAmérica Saúde, mas todas as tentativas foram infrutíferas. A operadora manteve sua posição de recusa, deixando a paciente sem outra opção a não ser buscar auxílio jurídico especializado.
Busca por um advogado especializado na esperança de garantir a cobertura do tratamento com Dupixent® (Dupilumabe)
Diante da negativa persistente e da urgência do tratamento, a paciente decidiu procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
Este profissional avaliou a situação e percebeu que havia fundamentos sólidos para contestar a recusa do plano, uma vez que o medicamento Dupixent® (Dupilumabe) era indispensável para a saúde da paciente, e a negativa de cobertura representava um sério risco à sua recuperação.
Com a orientação do advogado, foi ajuizada uma ação judicial contra a SulAmérica Saúde com o objetivo de obrigar o plano a cobrir o medicamento prescrito. A ação foi fundamentada no Código de Defesa do Consumidor e na legislação específica de planos de saúde, que preveem a obrigação das operadoras de fornecer tratamentos essenciais à saúde dos seus beneficiários.
Em sua defesa, a SulAmérica Saúde argumentou que o medicamento Dupixent® (Dupilumabe) não possuía cobertura por ser de uso domiciliar e por não estar listado no rol da ANS. No entanto, essa linha de defesa foi enfraquecida pela própria legislação recente que ampliou as obrigações dos planos de saúde, especialmente em casos onde o medicamento é prescrito com base em evidências científicas e necessidade clínica, como era o caso.
Decisão favorável: vitória da Justiça e da saúde
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao analisar o caso, deu razão à paciente, confirmando que a recusa do plano era abusiva e injustificada. A decisão considerou que a negativa de cobertura colocava em risco a saúde da paciente e violava os princípios do Código de Defesa do Consumidor.
O juiz responsável determinou que a SulAmérica Saúde fornecesse integralmente o medicamento Dupixent® (Dupilumabe), conforme prescrição médica, além de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios.
Esse caso reforça a importância de se conhecer os direitos como consumidor e buscar orientação jurídica especializada quando esses direitos são violados.
Além de ser uma vitória pessoal para a paciente, que garantiu o fornecimento de um medicamento essencial para a sua saúde, a decisão cria um precedente relevante para outros pacientes que enfrentam negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, demonstrando que a Justiça pode e deve ser acionada para garantir o acesso aos tratamentos necessários.
Principais informações sobre o processo judicial
No caso em questão, a decisão foi proferida em 10 de agosto de 2024, pelo juiz Rodrigo Cesar Fernandes Marinho, nos autos do processo de número 1002619-13.2024.8.26.0011. Trata-se de uma sentença de primeiro grau, passível de recurso por parte da SulAmérica Saúde.
