Redação
Uma paciente, diagnosticada com dermatite atópica severa, foi surpreendida ao ter a cobertura do medicamento Dupixent® (Dupilumabe) negada pela operadora de saúde Care Plus.
rescrito por seu médico como tratamento essencial, o medicamento foi considerado imprescindível para a melhora de sua condição. No entanto, ao buscar a autorização da Care Plus para o custeio, a paciente recebeu uma resposta negativa.
A empresa alegou que o medicamento não estava incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), justificando a recusa com base na suposta taxatividade dessa lista.
Após a negativa inicial, a paciente tentou, por diversas vezes, reverter a decisão diretamente com a Care Plus. Foram feitas várias tentativas de apelação, argumentando a urgência e a necessidade do tratamento, bem como a gravidade de sua condição.
No entanto, todas as tentativas de diálogo se mostraram infrutíferas. A operadora manteve a postura rígida e não apresentou alternativas viáveis, deixando a paciente sem opção a não ser buscar outros meios para garantir o tratamento.
Busca por advogado especializado e ação para obter Dupixent® (Dupilumabe)
Diante da recusa persistente e dos graves riscos à sua saúde, a paciente decidiu buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. A orientação foi clara: em casos como esse, onde a negativa de cobertura ocorre para um tratamento essencial, a via judicial pode ser o único caminho para assegurar os direitos do segurado. Com essa orientação, a paciente decidiu ingressar com uma ação judicial contra a Care Plus.
A ação foi ajuizada solicitando a concessão de tutela de urgência para que o medicamento fosse imediatamente fornecido. O tribunal, ao analisar a urgência do caso, deferiu a liminar, obrigando a Care Plus a custear o Dupixent® (Dupilumabe).
A operadora, por sua vez, contestou a decisão, insistindo na legalidade de sua recusa e defendendo que o rol da ANS era taxativo, não sendo obrigada a fornecer medicamentos fora desta lista.
Além disso, a Care Plus argumentou que o medicamento havia sido recentemente incluído no rol da ANS, mas apenas após a solicitação inicial da paciente. Alegou ainda que, até esse momento, a responsabilidade pelos custos deveria ser da própria paciente, sem qualquer violação ao Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Decisão favorável à Paciente: a Justiça como última esperança
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar o caso, destacou a importância de se priorizar o direito à saúde e à vida, princípios garantidos pela Constituição Federal.
O juiz responsável ressaltou que, apesar do rol da ANS ser considerado uma referência, ele não pode ser interpretado de forma absoluta, especialmente quando há prescrição médica clara e urgente, como no caso da dermatite atópica.
A decisão sublinhou a natureza abusiva da recusa da Care Plus, visto que o medicamento era essencial e aprovado pela Anvisa para o tratamento da condição da paciente.
Além disso, o tribunal considerou que a inclusão do Dupixent® (Dupilumabe) no rol da ANS, mesmo que posterior à solicitação, reforçava a legitimidade do pedido da paciente, demonstrando que o medicamento já era reconhecido como eficaz para o tratamento de sua condição.
Como resultado, o tribunal julgou procedente a ação, condenando a Care Plus a custear o tratamento da paciente com o medicamento Dupixent® (Dupilumabe) conforme a prescrição médica. A sentença confirmou a tutela de urgência concedida anteriormente e determinou o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios pela operadora de saúde.
Essa decisão é um marco importante para pacientes que enfrentam negativas de cobertura por parte de planos de saúde, destacando a importância de buscar apoio jurídico especializado e de lutar pelos seus direitos.
Principais informações sobre o caso
O julgamento foi realizado no dia 27 de março de 2023, pela 1ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros, São Paulo, sob o processo nº 1001390-17.2022.8.26.0228, com sentença proferida pelo Juiz de Direito Cassio Pereira Brisola. A decisão ainda está sujeita a recurso no tribunal.
