Redação
Uma paciente portadora de adenocarcinoma avançado, usuário do plano de saúde Prevent Senior, enfrentou um grande obstáculo em seu tratamento contra o câncer: a negativa de cobertura de um medicamento vital, o Crizotinibe.
Prescrito por seu médico como parte fundamental da sua quimioterapia, esse remédio moderno prometia aumentar suas chances de recuperação. No entanto, a operadora de saúde Prevent Senior recusou-se a cobrir o tratamento, alegando que o medicamento era de uso experimental e não constava no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Diante dessa negativa, a paciente tentou resolver o impasse diretamente com a operadora, mas todos os esforços foram infrutíferos.
As justificativas fornecidas pela Prevent Senior eram sempre as mesmas: o medicamento Crizotinibe não estava incluído nas coberturas contratadas por não constar no rol da ANS. Contudo, a vida da paciente estava em jogo, e a necessidade do tratamento era urgente.
Após o esgotamento das tentativas amigáveis, a paciente decidiu buscar ajuda jurídica. A gravidade da sua condição de saúde e a clara violação de direitos por parte da operadora levaram-na a procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
Esse passo foi crucial, pois envolvia a análise cuidadosa do contrato de saúde e das leis que protegem o consumidor, como o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
O advogado responsável pela ação rapidamente identificou que a negativa de cobertura era abusiva, uma vez que o tratamento prescrito fazia parte de um procedimento de quimioterapia, o qual estava previsto no contrato do plano de saúde.
Além disso, a legislação brasileira, em especial o Código de Defesa do Consumidor, garante que a fornecedora de serviços de saúde deve assegurar a cobertura necessária para preservar a vida e a saúde do paciente.
A judicialização do caso: a luta pelo direito à vida
Com a recusa contínua da operadora, não restou alternativa à paciente senão acionar a Justiça. O pedido inicial foi claro: que a Prevent Senior fornecesse o medicamento Crizotinibe imediatamente, conforme prescrição médica, para que a paciente pudesse dar continuidade ao tratamento contra o câncer.
A Prevent Senior, em sua contestação, reafirmou o argumento de que o medicamento não constava no rol da ANS e que se tratava de um tratamento experimental, portanto, fora das obrigações contratuais. A operadora tentou ainda questionar o valor atribuído à causa, buscando minimizar o impacto financeiro de uma eventual condenação.
No entanto, os argumentos da defesa não foram suficientes para convencer o tribunal. A jurisprudência nacional já é consolidada quanto à abusividade da negativa de cobertura de tratamentos essenciais à vida, especialmente quando há expressa indicação médica e o medicamento faz parte de um tratamento oncológico.
A decisão favorável reconhece o direito ao tratamento Crizotinibe
Em julho de 2019, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferiu uma decisão favorável à paciente, condenando a Prevent Senior a fornecer o medicamento Crizotinibe. O tribunal ressaltou que, apesar de o medicamento não estar listado no rol da ANS, sua prescrição médica era inquestionável e fazia parte de um tratamento essencial para combater o câncer.
O juiz do caso, Dr(a). Andrea Ferraz Musa, destacou que a recusa do plano de saúde foi abusiva e injustificada, uma vez que a Prevent Senior, como fornecedora de serviços de saúde, deve garantir a cobertura de tratamentos prescritos para doenças cobertas pelo contrato, como o câncer. Além disso, o tribunal entendeu que a argumentação da operadora sobre o caráter experimental do medicamento não se sustentava, visto que o avanço da medicina torna certos tratamentos mais inovadores e eficazes, não significando, entretanto, que sejam experimentais.
Outro ponto relevante da sentença foi a consideração de que o rol da ANS serve como uma lista mínima de procedimentos obrigatórios, mas não impede que tratamentos mais modernos ou específicos sejam oferecidos quando a vida do paciente está em risco. O tribunal enfatizou que a finalidade de um plano de saúde é garantir o acesso ao melhor tratamento disponível, e não se apegar a formalidades contratuais que desconsideram a evolução médica.
Com a decisão judicial, a paciente garantiu o direito de acesso ao medicamento Crizotinibe, assegurando a continuidade do seu tratamento. A sentença confirmou a tutela antecipada que já havia sido concedida, determinando que a Prevent Senior arcasse com o fornecimento do medicamento, consolidando um importante precedente para pacientes que enfrentam negativas semelhantes por parte de operadoras de saúde.
Este caso reflete a importância de conhecer os direitos garantidos pela lei e de contar com o apoio de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. A Justiça brasileira tem reiterado que as operadoras não podem limitar o acesso a tratamentos modernos e essenciais com base em interpretações restritivas dos contratos.
Informações sobre o caso
O julgamento foi realizado em julho de 2019 pela 2ª Vara Cível de Pinheiros, em São Paulo, processo nº 1004964-25.2019.8.26.0011, sendo a sentença proferida pelo Dr(a). Andrea Ferraz Musa. A decisão ainda cabe recurso para instâncias superiores.
