Redação
Quando se trata de saúde, tempo é essencial. Um caso recente destacou a dificuldade enfrentada por uma paciente oncológica que, ao ter um medicamento vital negado pelo seu plano de saúde, NotreDame Intermédica, precisou recorrer ao Judiciário para garantir seu direito ao tratamento com Crizotinibe.
A beneficiária, diagnosticada com neoplasia maligna do pulmão metastático (CID C34), vinha seguindo um tratamento com quimioterapia. Contudo, após a progressão da doença, foi identificado, através de um exame genético, que a única opção eficaz para o caso seria o uso de Crizotinibe, medicamento direcionado para mutações específicas no câncer de pulmão, aprovado pela ANVISA e amplamente reconhecido em diretrizes médicas internacionais.
A resposta da operadora de saúde, infelizmente, foi negativa. Alegando que o medicamento não estava listado nas diretrizes de utilização da ANS para aquela condição específica, NotreDame Intermédica recusou-se a fornecer o tratamento.
Essa negativa, baseada na ausência do medicamento no rol da ANS, ignorou o fato de que esse rol é considerado referência mínima, não podendo limitar as prescrições médicas necessárias para o tratamento adequado.
Diante da negativa, a paciente tentou resolver a questão diretamente com o plano de saúde, apresentando laudos médicos que comprovavam a urgência e a necessidade do medicamento. No entanto, as tentativas de diálogo se mostraram infrutíferas.
Mesmo com toda a documentação médica, incluindo a prescrição detalhada do oncologista, a operadora se manteve firme em sua negativa, alegando que o contrato não cobria o Crizotinibe para aquele tipo específico de câncer.
A busca pela Justiça
Com o agravamento de sua condição de saúde e a recusa contínua do plano, a única alternativa da paciente foi buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Decidida a lutar por seu direito à vida e à saúde, ela ingressou com uma ação judicial para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento necessário. O processo foi movido na 39ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, sob o número 1049892-46.2023.8.26.0100.
Na contestação, a NotreDame Intermédica sustentou que, embora o Crizotinibe estivesse presente no rol da ANS, sua utilização para aquele caso específico não seguia as diretrizes de utilização (DUT) da agência reguladora. A empresa alegou, ainda, que havia cumprido todas as obrigações contratuais e que não poderia ser responsabilizada por custos adicionais.
Contudo, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reconheceu a gravidade da situação e a urgência do tratamento. Em sua decisão, o magistrado foi enfático ao afirmar que a recusa do plano de saúde era abusiva. Ele destacou que o rol da ANS não pode ser utilizado para limitar tratamentos essenciais, especialmente quando há comprovação científica da eficácia do medicamento e aprovação por órgãos regulatórios como a ANVISA.
Tribunal decide a favor da cobertura de Crizotinibe
Após analisar o caso, o Tribunal concluiu que a conduta da operadora violou os direitos fundamentais da paciente. O juiz responsável ressaltou que, em casos como esse, é o médico que deve determinar o tratamento adequado, e não o plano de saúde. Além disso, a negativa do fornecimento de medicamentos essenciais para o tratamento de câncer, como o Crizotinibe, não se justifica, uma vez que a própria legislação brasileira garante a cobertura de medicamentos oncológicos de uso ambulatorial e hospitalar, conforme a Lei 9.656/98.
Além de obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento pelo período necessário ao tratamento, o Tribunal condenou a NotreDame Intermédica a pagar uma indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, devido ao transtorno causado pela negativa indevida de cobertura. A decisão foi clara ao apontar que a recusa agravou a situação psicológica da paciente, que já estava em um momento delicado devido à progressão de sua doença.
Este caso reafirma um entendimento importante nos tribunais brasileiros: o rol da ANS é exemplificativo, não limitativo. Isso significa que as operadoras de saúde não podem se eximir de cobrir tratamentos essenciais sob o argumento de que o procedimento ou medicamento não está expressamente previsto no rol. O Tribunal também destacou que a relação entre o paciente e o plano de saúde deve ser regida pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, garantindo a saúde e o bem-estar do beneficiário.
Para a paciente, essa decisão representou mais do que uma vitória judicial. Ela obteve o tratamento necessário para combater a progressão de sua doença, assegurando o que há de mais importante: a esperança de continuar lutando pela vida.
Principais informações sobre o processo judicial
Em 12 de junho de 2024, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio do juiz Celso Lourenço Morgado, julgou procedente a ação da segurada e confirmou a antecipação de tutela, condenando a NotreDame Intermédica a fornecer o medicamento Crizotinibe e a pagar danos morais no valor de R$ 5.000,00 (processo nº 1049892-46.2023.8.26.0100). A decisão ainda está sujeita a recurso.
