O plano de saúde e a medula óssea

O transplante de medula óssea é um tratamento que pode ser eficaz no combate de cerca de 80 doenças em diferentes estágios e faixas etárias. Entre elas, podemos citar:

• leucemias;
• linfomas;
• doenças originadas do sistema imune em geral;
• dos gânglios e do baço;
• anemias graves (adquiridas ou congênitas);
• mielodisplasias;
• doenças do metabolismo;
• doenças autoimunes;
• vários tipos de tumores.

No entanto, existem dois problemas que podem dificultar a realização desses tratamentos.

O primeiro e mais conhecido é a falta de doadores, o que dificulta a localização de identidades genéticas compatíveis. Por isso, a doação de medula óssea deve ser incentivada.

O segundo problema é a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, que é uma prática recorrente.

A negativa de cobertura é um grave empecilho porque o transplante de medula óssea não é um tratamento barato: a terapia completa pode custar mais de R$ 70 mil, dependendo do tipo de transplante recomendado.

Por isso, o paciente deve se informar sobre o que pode ser feito diante de uma recusa de cobertura, já que o fornecimento do transplante de medula óssea pelo convênio é um direito do beneficiário.

Siga na leitura para saber mais sobre o transplante de células-tronco hematopoéticas e a cobertura pelo plano de saúde.

O que é o transplante de medula óssea?

O transplante de medula óssea, ou transplante de células-tronco hematopoéticas, é um procedimento médico no qual a medula óssea doente ou deficiente de um paciente é substituída por novas células, a fim de criar uma nova medula saudável.

Esse tratamento pode ser utilizado para combater algumas doenças que afetam as células do sangue, como leucemias e linfomas, por exemplo.

Transplante de medula óssea autólogo vs. alogênico

Existem dois tipos principais de transplante de medula óssea: autólogo e alogênico.

No tipo autólogo, as células-tronco hematopoiéticas do paciente são removidas antes do início de tratamentos agressivos, como quimioterapia e radioterapia, envolvendo altas doses de medicação ou radiação.

Então, após o fim dessas terapias, as células que foram armazenadas voltam à medula do paciente.

Já no transplante alogênico, são utilizadas células-tronco hematopoiéticas de um doador compatível (geralmente um familiar). Em alguns casos, podem ser utilizadas células de um parente com somente metade da correspondência genética.

Além disso, há a opção de coletar o sangue de cordão umbilical, que é rico em células-tronco hematopoiéticas.

O plano de saúde cobre o transplante de medula óssea?

O transplante de medula óssea faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Visto que o rol da ANS tem caráter limitativo, conforme determinou o Superior Tribunal de Justiça, a cobertura do plano de saúde para o transplante de medula óssea é obrigatória.

Mas, só há direito no plano de saúde hospitalar, modalidade que garante a cobertura de internações, procedimentos durante a internação e tratamentos em continuidade à internação.

Caso o paciente seja usuário de um plano de saúde com cobertura hospitalar, ele pode solicitar que o plano de saúde assuma as despesas médicas referentes ao transplante, desde que haja prescrição médica.

Feito isso, o convênio deve fornecer o tratamento imediatamente em casos urgentes. Já no caso de tratamento eletivo (agendado e sem urgência), a operadora tem o prazo de 21 dias para iniciar o procedimento.

Isso vale para ambos os tipos de transplante?

Sim. Tanto o transplante de medula óssea alogênico quanto o transplante de medula óssea autólogo, fazem parte do rol da ANS.

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Negativa de cobertura pelo plano de saúde – saiba tudo a respeito

O convênio pode se negar a cobrir o tratamento em alguma situação?

Em alguns casos, pode ser necessário passar por outros tratamentos antes ou após o transplante de medula óssea.

Esses tratamentos nem sempre constam no rol da ANS e, em alguns casos, eles podem ser experimentais. Por isso, nem sempre a cobertura do plano de saúde vai incluir o tratamento completo.

No entanto, nesse caso, não está tudo perdido: ainda é possível lutar pela cobertura do tratamento.

Embora o rol da ANS seja taxativo, o STJ prevê que o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

• a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
• seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Nessa situação, o paciente pode contestar a negativa de cobertura e solicitar que o plano de saúde reconsidere o fornecimento do tratamento.

O que o paciente pode fazer diante de uma negativa de cobertura?

A primeira medida que deve ser tomada pelo paciente nessa situação é entrar em contato com o plano de saúde para entender o motivo da negativa de cobertura e verificar se há possibilidade de reconsideração.

Nesse momento, o paciente pode solicitar que seja enviada a negativa de cobertura do transplante de medula óssea por escrito. No documento, deve constar a justificativa do plano de saúde, incluindo cláusulas contratuais e dispositivos legais considerados.

O convênio médico não pode se negar a fornecer este documento, porém, no caso de a negativa ser informada por ligação, o protocolo de atendimento já é suficiente para comprovar o ocorrido.

Se as tentativas de negociar com a operadora de saúde forem infrutíferas, o beneficiário pode recorrer aos órgãos competentes. Alguns deles são:

• a ANS (é possível registrar uma reclamação através do DISQUE ANS (0800 7019656) ou pela internet, no portal da agência);
• a plataforma Consumidor.gov;
• o Procon do seu estado.

Em último caso, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário.

Visto que, em alguns casos, as negativas de cobertura de transplante de medula óssea pelo plano de saúde têm sido consideradas ilegais pela Justiça, é possível contestar a recusa recebida e garantir o tratamento.

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos.

Quais os documentos necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso, mas os mais comuns são:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o transplante de medula óssea é o tratamento mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Esse é o caso dos pacientes com leucemias e linfomas, que correm o risco de sofrer danos irreversíveis sem o devido tratamento. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.

Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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