Redação
A aprovação do Projeto de Lei 2033/22 que altera o entendimento sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pelo Senado Federal é um tema que tem chamado a atenção de quem usa planos de saúde.
Nesse sentido, é natural que o consumidor tenha algumas dúvidas acerca do PL e sobre como sua sanção pode afetar a relação entre o segurado e as operadoras de saúde, especialmente nas disputas judiciais pela cobertura de tratamentos.
Pensando nisso, o advogado Victor Hugo Guadanhini Toschi, que é especialista em Direito à Saúde do escritório Rosenbaum Advogados, explicou, em artigo publicado no do portal jurídico Migalhas, suas considerações iniciais sobre a aprovação do PL pelo Senado.
Confira a matéria na íntegra e tire suas dúvidas!
Por que o rol taxativo prejudica o consumidor?
De acordo com o advogado Victor Toschi, é necessário, primeiramente, analisar os entendimentos do Judiciário ao longo deste ano.
“Em tempo não tão distante, o rol era entendido como sendo exemplificativo. E mesmo assim, já havia negativas de fornecimento de medicamento ou procedimento por parte dos planos de saúde, sob as alegações de que não constavam no rol de procedimentos e eventos da ANS”, explica o profissional.
Toschi relembra que, para ingressar com uma ação contra essas negativas de cobertura (que já eram extremamente comuns na época do rol exemplificativo), bastava apresentar os seguintes documentos:
- um relatório médico informando o diagnóstico do paciente;
- a prescrição do medicamento ou procedimento;
- em caso de medicamento, o seu número de registro na ANVISA.
Porém, durante o julgamento de dois recursos (EResps 1.886.929 e 1.889.704), o Superior Tribunal de Justiça interpretou o rol como taxativo mitigado. “Ou seja, apesar de ser limitado poderia haver exceções que extrapolariam este limite definido”, esclarece o especialista.
Segundo o advogado, esse entendimento fez com que o número de negativas aumentasse, e os planos de saúde utilizam justamente a falta de previsão no rol taxativo da ANS como pretexto para negar os tratamentos.
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Mas, não existem exceções para o rol taxativo?
Embora existam exceções, é trabalhoso utilizá-las a favor do paciente, pois além dos requisitos acima mencionados, é necessário que:
- não haja substituto terapêutico ou que o paciente já tenha realizado diversos tratamentos, esgotando os incluídos na lista da ANS;
- que o tratamento nunca tenha sido indeferido pela ANS;
- exista comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
- haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros.
Para o advogado, esses critérios são incoerentes.
“Ao escalar o critério de que não poderia haver substituto terapêutico, ou já ter realizado diversos tratamentos esgotando os incluídos na lista da ANS, é totalmente ilógico. Posto que, um médico jamais solicitaria ao seu paciente um tratamento que custaria 2 mil reais por mês, sendo que há um tratamento similar que custa 100 reais por mês, por exemplo”, explica.
Além disso, o especialista pontua que “quanto aos demais critérios, eles também não fazem muito sentido. Uma vez que, se um medicamento não for eficaz ele jamais terá a sua aprovação na ANVISA, ou CONITEC ou órgão de tecnologias em saúde que tenha renome internacional”.
Por fim, Toschi ressalta que um profissional de saúde jamais irá prescrever um tratamento ineficaz para o quadro do paciente, afinal isso seria uma violação do seu juramento e código de ética, passível de punição nas esferas cíveis e penais.
Mas, apesar de tudo isso, o advogado garante que “com a documentação certa, é possível conseguir com que o judiciário determine que o medicamento prescrito seja fornecido”.
O que deve mudar com o Projeto de Lei 2033/22?
Segundo Victor Toschi, pouca coisa muda.
“Uma vez que as negativas continuaram a vir, na mesma quantidade de quando o rol foi considerado taxativo pelo STJ, uma vez que não existe lei que proíba o plano de negar o medicamento ou procedimento sob o argumento de não constarem do rol da ANS”, esclarece.
No entanto, se sancionado, o Projeto de Lei 2033/22 deve facilitar a vida do consumidor caso seja necessário acionar a Justiça. Isso porque, segundo o texto, além do relatório e prescrição médica será necessário atender apenas uma das seguintes condições:
- ter eficácia comprovada; ter autorização da Anvisa;
- ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS); ou
- ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.
“Vale deixar claro, que o relatório elaborado pelo médico é e sempre será o principal aliado do consumidor nas ações contra plano de saúde. Por isso deve o consumidor pedir para que o médico o descreva da maneira mais compreensiva e detalhada possível, contendo todos os riscos se não realizar o tratamento indicado e demonstrando a urgência e emergência em iniciar o tratamento o quanto antes”, reforça o profissional.
Assim sendo, essa Lei pode facilitar a vida do consumidor na Justiça, pois a burocracia para se obter o direito ao tratamento reduz, já que serão necessários menos documentos para comprovar a necessidade da cobertura.
“Agora, o que o consumidor precisa fazer é aguardar que este projeto de lei seja sancionado pelo presidente da República, que ainda tem o poder de veto caso entenda que esta lei não seja pertinente”, comenta.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
