Redação
A cirurgia para obesidade mórbida é um tratamento vital para muitas pessoas que enfrentam essa condição de saúde séria, caracterizada por um Índice de Massa Corporal (IMC) elevado e doenças associadas.
Apesar disso, nem todos os planos de saúde, como a SulAmérica Saúde, cumprem facilmente a obrigação de custear esse procedimento, o que leva muitos pacientes a buscar seus direitos na justiça.
Um caso recente no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo exemplifica essa luta e mostra como a decisão judicial pode ser um divisor de águas para garantir o acesso ao tratamento necessário.
Esse artigo explora um processo envolvendo a SulAmérica Saúde, os direitos dos pacientes e o impacto de decisões judiciais como essa. Se você ou alguém que conhece está enfrentando dificuldades com a cobertura de um plano de saúde, continue lendo para entender como a lei pode estar ao seu lado.
O caso judicial e a negativa de cirurgia para obesidade mórbida
Em 2022, um paciente diagnosticado com obesidade mórbida entrou com uma ação contra a SulAmérica Saúde após a empresa recusar o custeio de cirurgias essenciais para seu tratamento, como a cirurgia bariátrica (gastroplastia, gastroenteroanastomose e enteroanastomose).
A negativa da SulAmérica Saúde foi baseada na alegação de que o paciente não atendia aos requisitos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como um suposto tratamento clínico prévio de dois anos.
Porém, o tribunal não aceitou esse argumento. A decisão, proferida em 14 de abril de 2025, destacou que a prescrição médica é soberana na definição do tratamento adequado. O paciente apresentou um IMC superior a 35 kg/m² e comorbidades graves, como refluxo gastroesofágico, diabetes, esteatose hepática e lombalgia, atendendo às diretrizes da ANS.
Assim, a SulAmérica Saúde foi obrigada a cobrir integralmente os custos do tratamento cirúrgico, além de arcar com custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% do valor da causa.
Esse caso revela uma prática comum entre operadoras de plano de saúde: tentar limitar a cobertura com base em interpretações restritivas das normas da ANS. No entanto, o tribunal reforçou que tais resoluções não podem se sobrepor às leis de proteção ao consumidor nem à avaliação médica.
Direitos do paciente
No Brasil, pacientes com obesidade mórbida têm direitos garantidos quando o assunto é cirurgia para obesidade mórbida. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) estabelece que os planos de saúde devem cobrir tratamentos necessários para doenças previstas no contrato.
Quando um médico prescreve a cirurgia bariátrica como solução para um quadro de saúde grave, a operadora não pode simplesmente negar o custeio com base em critérios administrativos.
No caso contra a SulAmérica Saúde, o juiz enfatizou que a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.
A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo reforça isso: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Esse entendimento protege o consumidor e garante que o acesso à saúde não seja comprometido por cláusulas contratuais abusivas.
Além disso, o paciente comprovou atender às condições mínimas da ANS, como o IMC elevado e a presença de comorbidades. Isso torna a negativa da SulAmérica Saúde não apenas injustificada, mas também ilegal, configurando uma clara violação dos direitos do consumidor.
Impacto da decisão
A vitória judicial contra a SulAmérica Saúde não beneficia apenas o paciente envolvido, mas também abre portas para outros casos semelhantes. Decisões como essa criam precedentes que podem orientar juízes em disputas futuras, especialmente quando planos de saúde tentam escapar de suas obrigações.
Para quem enfrenta negativas de cobertura médica, esse caso é um lembrete de que a justiça pode ser uma aliada poderosa.
Outro ponto importante é o papel da orientação jurídica. Lidar com uma negativa de plano de saúde pode ser desgastante e complexo, mas um advogado especializado em direito à saúde pode fazer toda a diferença. Esses profissionais conhecem as leis, as súmulas e os argumentos que fortalecem a causa do paciente, garantindo que seus direitos sejam respeitados.
A decisão também coloca em xeque as práticas de algumas operadoras, como a SulAmérica Saúde, que impõem barreiras desnecessárias ao acesso a tratamentos essenciais. Isso reforça a necessidade de fiscalização e de uma postura mais ética por parte das empresas do setor.
Conclusão
A cirurgia para obesidade mórbida é mais do que um procedimento médico — é uma questão de qualidade de vida e, em muitos casos, de sobrevivência. O caso contra a SulAmérica Saúde mostra como a justiça pode corrigir injustiças e assegurar que os pacientes recebam o tratamento que merecem. Decisões judiciais como essa, baseadas no Código de Defesa do Consumidor e na valorização da prescrição médica, são um passo importante na luta por direitos na área da saúde.
Resumindo as principais informações: a decisão foi proferida em 14 de abril de 2025, pelo relator Emerson Sumariva Júnior, no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob o número de processo 1001556-49.2022.8.26.0228. Não há menção a possibilidade de recurso na documentação fornecida, mas o precedente estabelecido pode inspirar outros pacientes a buscar seus direitos com o apoio de advogados especializados.
Se você enfrenta problemas com a cobertura do seu plano de saúde, saiba que não está sozinho. Conhecer seus direitos e contar com ajuda qualificada pode transformar uma negativa em uma vitória.
