Redação
Uma decisão recente reforçou o direito dos beneficiários à cobertura da cirurgia de coluna pelo plano de saúde, especialmente aqueles que estão em situações urgentes.
No processo, a Justiça determinou que a operadora SulAmérica Saúde custeie uma cirurgia de coluna, essencial para o tratamento de um paciente.
No caso em questão, o paciente, diagnosticado com tetraparesia espástica grave e progressiva, necessitava de uma artrodose e descompressão medular recomendada pelo médico responsável. Mesmo assim, houve uma negativa parcial de cobertura pela operadora, restringindo-se aos materiais prescritos.
Diante disso, a única alternativa que restou ao paciente foi processar a SulAmérica Saúde, na tentativa de realizar o tratamento que ele tanto precisava.
O que diz a decisão judicial?
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da 8ª Câmara de Direito Privado, negou o recurso da SulAmérica Saúde, determinando que a operadora arcasse com o procedimento cirúrgico e todos os materiais necessários.
A sentença destacou que o médico responsável apresentou três opções de fornecedores, conforme exigido pela Resolução do Conselho de Medicina nº 2.318/2022. Além disso, a justificativa médica foi clara ao apontar a urgência e os riscos à saúde do paciente.
A operadora alegou um impacto financeiro de aproximadamente R$155.000,00, bem como a necessidade de uma perícia técnica para demonstrar a adequação de materiais alternativos. No entanto, o tribunal constatou que a empresa não apresentou documentação suficiente para justificar tal alegação.
É importante notar que, no contexto jurídico, o plano de saúde não pode negar tratamentos considerados necessários e urgentes pelo médico assistente. Essa negativa parcial, que colocaria em risco a saúde do paciente, foi julgada como inadequada e contrária à legislação vigente.
Direito dos pacientes que precisam fazer uma cirurgia de coluna pelo plano de saúde
A decisão baseou-se em princípios do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98, que protegem os direitos dos usuários de planos de saúde. Além disso, a jurisprudência consolidada no Brasil, incluindo a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, assegura que os contratos de planos de saúde devem respeitar as normas consumeristas.
Casos de negativa de cobertura costumam envolver grande desgaste para os beneficiários, que enfrentam tanto desafios legais quanto o impacto de atrasos no tratamento. Por isso, a atuação de um advogado especializado é essencial para assegurar o cumprimento de tais direitos.
O médico assistente é o profissional mais habilitado para decidir sobre as características dos materiais cirúrgicos e fornecedores necessários para um procedimento. No caso em análise, além de três opções de fornecedores, a indicação médica atendia às normas da Resolução nº 2.318/2022, garantindo qualidade e segurança ao paciente.
Materiais cirúrgicos são elementos fundamentais para a eficácia de procedimentos médicos complexos. No contexto da decisão judicial, o tribunal destacou que as exigências feitas pelo médico não contrariavam regulamentações, sendo justificadas pela gravidade do caso.
Como agir diante de negativas do plano de saúde?
Se o plano de saúde nega um tratamento essencial, como uma cirurgia de coluna, é possível entrar com uma ação judicial para garantir o atendimento. O primeiro passo é obter todos os documentos médicos necessários, como laudos, receituários e justificativas, que comprovem a urgência e a necessidade do procedimento.
Nesse caso, é recomendável buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra plano de saúde. Dessa forma, é possível aumentar as chances de sucesso da ação.
Além disso, é importante entender que o plano de saúde deve oferecer opções eficazes e que respeitem as recomendações médicas. Negativas baseadas em custos ou fornecimento de materiais inferiores podem ser contestadas judicialmente.
Relevância da decisão para outros casos
Essa decisão não apenas reafirma o direito do paciente, mas também cria um precedente importante para outros casos semelhantes. A negativa de cobertura por parte de planos de saúde é uma questão recorrente no Brasil, e decisões como esta reforçam a proteção dos consumidores. É essencial que pacientes em situações semelhantes conheçam seus direitos e saibam que a Justiça pode ser acionada para garantir tratamentos de saúde adequados.
Principais informações sobre o processo judicial
A decisão judicial que favoreceu o paciente reafirma a importância de buscar assistência jurídica ao enfrentar negativas de planos de saúde. A SulAmérica Saúde foi condenada a custear integralmente a cirurgia de coluna, incluindo os materiais indicados pelo médico. O processo nº 1060939-80.2024.8.26.0100 foi julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo em 18 de dezembro de 2024. A sentença é definitiva, mas há possibilidade de recurso.
