Redação
A negativa de cobertura de medicamentos prescritos, especialmente em casos graves como o câncer, ainda é uma das grandes dificuldades enfrentadas por beneficiários de planos de saúde. Recentemente, uma decisão judicial proferida pela 20ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo trouxe alívio para uma paciente diagnosticada com câncer de mama triplo negativo. A Justiça determinou que a operadora Amil forneça o tratamento prescrito com capecitabina metronômica, um medicamento essencial para a continuidade de sua quimioterapia.
A capecitabina metronômica é uma alternativa terapêutica recomendada em casos de carcinomas agressivos, como o câncer de mama triplo negativo. A paciente, que havia recebido indicação médica detalhada para uso contínuo do medicamento, viu-se forçada a recorrer à Justiça devido à recusa da Amil em custear o tratamento. Como muitas operadoras, a empresa utilizou o argumento de que o medicamento não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Contudo, a decisão judicial considerou essa negativa abusiva e prejudicial à saúde da paciente, fortalecendo o direito dos consumidores frente às operadoras de saúde.
Negativa de cobertura de capecitabina metronômica e a resposta judicial
Quando a Amil negou o fornecimento da capecitabina metronômica, alegou que o medicamento não estava previsto no rol da ANS, o que, segundo a empresa, afastaria a sua obrigação contratual. No entanto, essa justificativa não se sustenta perante o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que protege o beneficiário ao considerar abusivas cláusulas contratuais que restrinjam ou inviabilizem tratamentos essenciais.
O juiz responsável pela decisão destacou que a atualização do rol da ANS, embora relevante, não pode ser usada como justificativa para a negativa de um tratamento devidamente prescrito por um profissional de saúde. A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo é clara ao afirmar que a ausência de um procedimento no rol da ANS não desobriga o plano de saúde de custear o tratamento quando há indicação médica fundamentada.
Além disso, foi citada a Súmula 102 do TJSP, que estabelece como abusiva a negativa de cobertura com base em alegações de que o tratamento seria experimental ou não constaria no rol da ANS. A decisão reforça, portanto, que o direito à saúde do beneficiário deve prevalecer sobre quaisquer interpretações restritivas dos contratos de adesão.
“A medicina tem evoluído, permitindo tratamentos mais eficazes e menos invasivos. O paciente não pode ser penalizado pela falta de atualização do rol da ANS ou pela resistência das operadoras de saúde em acompanhar esses avanços”, afirmou o juiz na sentença.
Impacto da negativa de cobertura na saúde do paciente
A recusa do plano de saúde em custear medicamentos essenciais pode ter consequências graves e irreparáveis. No caso em questão, a paciente precisou arcar com os custos do tratamento por conta própria, desembolsando R$ 717,32 com a aquisição particular da capecitabina metronômica. Embora o valor possa parecer pequeno para alguns, ele representa um peso financeiro adicional para pacientes já fragilizados pela doença e pelo alto custo do tratamento oncológico.
Além do impacto financeiro, há também o prejuízo emocional e físico causado pela demora no início ou na continuidade do tratamento. O câncer de mama triplo negativo é um dos tipos mais agressivos da doença, exigindo intervenções rápidas e adequadas para maximizar as chances de controle e cura. Negar a cobertura de um medicamento prescrito em um momento tão crítico compromete diretamente o bem-estar do paciente e coloca em risco a sua saúde.
A decisão judicial, nesse sentido, determinou que a Amil:
- Forneça a capecitabina metronômica no prazo máximo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao valor da causa.
- Ressarça a paciente pelo valor desembolsado (R$ 717,32) com a compra particular do medicamento, corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a data do pagamento.
A importância de conhecer seus direitos como paciente
Decisões como essa reforçam a importância de que pacientes e beneficiários de planos de saúde conheçam os seus direitos. Em situações de negativa de cobertura, é possível recorrer ao Judiciário para garantir o acesso aos tratamentos necessários, sobretudo quando há recomendação médica expressa.
O Código de Defesa do Consumidor é uma das principais ferramentas de proteção nesse tipo de situação. Ele prevê que cláusulas contratuais ambíguas ou que limitem indevidamente os direitos do consumidor devem ser interpretadas em favor do aderente, ou seja, do beneficiário do plano de saúde. Além disso, o CDC protege os consumidores contra práticas abusivas e impõe o princípio da boa-fé como base para a relação entre as partes.
Para entender melhor os seus direitos em casos de negativa de cobertura, vale a pena conferir conteúdos sobre tratamentos fora do rol da ANS, além de consultar um advogado especialista em plano de saúde. Esse profissional pode auxiliar na obtenção de decisões judiciais favoráveis, como ocorreu no caso analisado.
Outro aspecto importante diz respeito aos direitos dos pacientes oncológicos. Em situações como essa, o acesso ao tratamento adequado deve ser garantido independentemente de discussões administrativas ou regulatórias. A cobertura de medicamentos como a capecitabina metronômica integra os direitos básicos dos beneficiários de planos de saúde, conforme reforça a legislação sobre direitos dos pacientes com câncer.
Conclusão
A decisão judicial contra a Amil reafirma a obrigação das operadoras de saúde em garantir tratamentos essenciais, mesmo quando o medicamento não consta do rol da ANS. O caso da capecitabina metronômica para uma paciente com câncer de mama triplo negativo é um exemplo claro de como a Justiça pode proteger os consumidores e assegurar o cumprimento dos contratos de forma equilibrada e justa.
Se você está enfrentando uma situação semelhante ou conhece alguém que esteja, é fundamental buscar a orientação de profissionais especializados para garantir seus direitos. A recusa indevida de cobertura pode ser revertida, garantindo o acesso ao tratamento necessário para preservar a sua saúde.
Detalhes do caso:
- Número do processo: 1089870-93.2024.8.26.0100
- Juíza responsável: Dra. Raquel Machado Carleial de Andrade
- Data da decisão: 14 de dezembro de 2024
- Operadora de saúde: Amil
Em casos assim, não deixe de lutar pelos seus direitos. O tratamento adequado é um direito garantido por lei.
