Redação
Um recente julgamento destacou um caso em que um paciente diagnosticado com neoplasia no pulmão e metástase no sistema nervoso central teve a cobertura de um tratamento à base de Cannabis medicinal negada pela Unimed. O beneficiário, já sem alternativas de tratamento convencionais, enfrentou dificuldades para conseguir a medicação prescrita, resultando em um processo judicial que evidenciou a falha da operadora e a necessidade de recorrer à Justiça para garantir o direito à saúde.
Negativa de cobertura por parte da Unimed
O paciente, diagnosticado com uma forma avançada de câncer de pulmão, ALK positivo, já havia passado por todos os tratamentos disponíveis no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Diante do agravamento do quadro e da ineficácia dos tratamentos anteriores, seu médico prescreveu um tratamento inovador com óleo à base de Cannabis medicinal, especificamente o Bisaliv Power Full 1:1 e o Thronus Medical. A solicitação, contudo, foi prontamente negada pela Unimed, que alegou que a medicação não constava no rol da ANS e, portanto, não era de cobertura obrigatória.
Tentativa de resolução amigável e negativa persistente
Após a negativa de cobertura administrativa da Unimed, o paciente tentou resolver a situação diretamente com a operadora de saúde, argumentando que a prescrição era indispensável ao seu tratamento. Contudo, a operadora manteve sua posição, alegando que o tratamento à base de canabidiol não se enquadrava nas exceções de cobertura previstas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma alegação comum em casos de tratamentos off-label, ou seja, tratamentos que estão fora da bula.
Ação judicial como única alternativa
Sem outra alternativa e com o avanço da doença, o paciente buscou a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde, que imediatamente ingressou com uma ação judicial para garantir o direito à saúde. Esse tipo de ação judicial tem sido uma ferramenta fundamental para pacientes que enfrentam negativas indevidas de cobertura por parte de planos de saúde, como no caso de tratamentos não incluídos no rol da ANS, mas que são prescritos por médicos especializados e necessários à manutenção da vida.
Contestação da Unimed e argumentos jurídicos
Durante o processo, a Unimed contestou o pedido, sustentando que a negativa estava em conformidade com o contrato firmado e com as normas regulatórias da ANS. A operadora alegou que o medicamento solicitado não era considerado um tratamento antineoplásico de uso oral, nem estava previsto no rol de procedimentos obrigatórios, e que a decisão de não cobrir o canabidiol não poderia ser classificada como abusiva.
No entanto, o parecer técnico do NATJUS/SP (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário), um órgão especializado que assessora o Judiciário em casos de saúde, foi favorável ao paciente. O parecer reconheceu a gravidade da doença e a falta de alternativas eficazes, recomendando a concessão do tratamento com base no princípio da preservação da vida e da saúde.
Decisão favorável do tribunal
Diante da urgência do quadro clínico e do parecer técnico, o tribunal decidiu a favor do paciente. O juiz responsável pelo caso, Dr. Marcelo Luiz Seixas Cabral, julgou que a negativa da Unimed era injustificada, uma vez que a operadora se comprometeu a prestar serviços de saúde ao paciente, que já havia esgotado todas as opções terapêuticas tradicionais. O tribunal reconheceu o direito do paciente de receber o tratamento à base de Cannabis medicinal, reforçando que o plano de saúde não pode se recusar a cobrir tratamentos prescritos, especialmente em situações onde a vida do paciente está em risco e não há opções terapêuticas substitutas.
Além disso, o juiz destacou que a negativa da Unimed representava uma violação aos direitos do consumidor, considerando que o contrato não continha nenhuma cláusula que excluísse o tratamento da doença grave que acometia o paciente. Com base nesses argumentos, foi confirmada a tutela provisória de urgência, garantindo que a operadora fornecesse imediatamente o medicamento prescrito.
Implicações da sentença
A decisão estabelece um importante precedente sobre a cobertura de medicamentos fora do rol da ANS, especialmente em casos onde a prescrição médica é clara e respaldada por pareceres técnicos. A Justiça entendeu que, mesmo em tratamentos domiciliares, os planos de saúde são responsáveis pela cobertura de medicações essenciais para a sobrevivência do paciente, não sendo admissível que cláusulas contratuais sejam interpretadas de forma a restringir esse direito.
Conclusão do caso
No caso em questão, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo reafirmou que o direito à saúde deve prevalecer sobre as limitações contratuais dos planos de saúde. A Unimed foi condenada a fornecer o medicamento necessário durante todo o período de tratamento do paciente, sob pena de violação do Código de Defesa do Consumidor. Além disso, a operadora foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
Essa decisão representa uma vitória não apenas para o paciente, mas para todos os consumidores que enfrentam negativas de cobertura por parte dos planos de saúde. Ela reafirma a importância de buscar auxílio jurídico especializado quando os direitos à saúde são violados.
Em 23 de setembro de 2024, a 2ª Vara Cível do Foro de São Carlos, sob a relatoria do juiz Marcelo Luiz Seixas Cabral, proferiu sentença no processo nº 1010493-67.2023.8.26.0566, determinando que a Unimed fornecesse o medicamento Bisaliv Power Full 1:1 e Thronus Medical ao paciente enquanto o tratamento fosse necessário. A decisão, que ainda cabe recurso, fortalece o direito dos consumidores à cobertura de tratamentos médicos essenciais.
