Redação
Recentemente, a Justiça de São Paulo decidiu a favor de um beneficiário do plano de saúde NotreDame Intermédica, que teve a cobertura de medicamentos à base de canabidiol negada. O caso exemplifica como as operadoras de planos de saúde podem prejudicar a saúde dos seus usuários ao desconsiderar a prescrição médica. Também destaca como o sistema jurídico pode ser um forte aliado na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde.
Negativa de cobertura pela operadora
O beneficiário, diagnosticado com autismo severo, transtorno opositor desafiador e transtorno obsessivo-compulsivo, foi submetido a diversos tratamentos convencionais sem sucesso. Com base em evidências clínicas, o médico responsável recomendou o uso do canabidiol como única alternativa eficaz. Diante do alto custo do medicamento, a família buscou a cobertura pelo plano de saúde.
Porém, a NotreDame Intermédica negou a solicitação, alegando que os medicamentos HOH CDB Oil Full Spectrum 2000 mg e HOH CDB Oil Broad Spectrum 6000 mg não constavam no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e não tinham aprovação pelo Conselho Federal de Medicina. A empresa ainda sugeriu que medicamentos similares poderiam ser obtidos pelo SUS, mas não apresentou alternativas viáveis para o tratamento específico do paciente.
Tentativa de resolução com o plano de saúde
Antes de buscar a Justiça, a família do paciente tentou resolver a questão diretamente com a operadora, apresentando laudos médicos e estudos que comprovavam a eficácia do canabidiol no tratamento das condições do paciente. Entretanto, a NotreDame Intermédica manteve sua decisão de negar a cobertura, baseando-se estritamente no rol da ANS, o que aumentou o desespero da família.
Esse tipo de negativa de cobertura ocorre com frequência em casos em que tratamentos não convencionais são necessários para condições graves. Nessas situações, muitas vezes as famílias se veem obrigadas a escolher entre arcar com os custos elevados do tratamento ou abrir mão da saúde de seus entes queridos. Tal prática pode ser vista como abusiva, pois compromete o direito do paciente à saúde e bem-estar.
Busca por um advogado especializado
Sem outra opção, a família procurou orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. O advogado analisou o caso e verificou que a recusa da cobertura era indevida, já que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, ou seja, tratamentos indicados por médicos, mesmo fora da lista oficial, devem ser cobertos se forem necessários à saúde do paciente.
Ao longo dos anos, decisões judiciais têm reconhecido que o direito à saúde prevalece sobre questões meramente econômicas, especialmente quando o tratamento prescrito se mostra essencial. Casos de tratamento não incluído no rol da ANS são recorrentes, e a Justiça tem reforçado o entendimento de que o rol serve como uma referência mínima, e não como uma limitação ao acesso ao tratamento.
Acionamento da Justiça
Diante da negativa, foi proposta uma ação judicial com pedido de tutela de urgência para garantir que o plano de saúde fornecesse o medicamento imediatamente. A alegação central foi de que a negativa de cobertura violava o direito fundamental à saúde, previsto na Constituição Federal. O advogado argumentou que a empresa estava desconsiderando a prescrição médica, colocando a vida do paciente em risco.
A NotreDame Intermédica, em sua defesa, manteve sua posição inicial, alegando que o medicamento não estava no rol da ANS e que tratamentos oferecidos pelo SUS, como a risperidona, poderiam ser usados. Entretanto, ficou demonstrado que o paciente já utilizava essa medicação desde os três anos de idade, sem sucesso, e que o canabidiol era a única opção viável.
O julgamento favorável ao fornecimento de Canabidiol
Após a análise dos fatos, o juiz decidiu a favor do paciente, afirmando que a NotreDame Intermédica não poderia se basear apenas no rol da ANS para negar a cobertura de um tratamento essencial. Foi destacado que o rol é apenas uma referência mínima e não pode restringir o acesso do paciente a tratamentos necessários para a sua saúde e bem-estar.
O magistrado ainda considerou que a negativa representava uma violação à boa-fé objetiva do contrato, que tem por finalidade assegurar a saúde e a vida do usuário. A perícia realizada confirmou que o paciente apresentou uma melhora significativa com o uso do canabidiol, reforçando a necessidade do tratamento. O juiz, portanto, condenou a operadora a fornecer os medicamentos prescritos e a cobrir integralmente o custo do tratamento.
Esse caso é um exemplo claro de que, diante de uma negativa de cobertura, os consumidores de planos de saúde têm o direito de buscar o Judiciário para garantir o cumprimento das obrigações contratuais das operadoras. Além disso, a jurisprudência tem evoluído de forma favorável aos pacientes, reconhecendo a importância de tratamentos off-label e fora do rol da ANS, como no caso do canabidiol.
Informações sobre o caso
Este caso foi julgado na 1ª Vara Cível de Diadema, no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob o número de processo 1016141-16.2022.8.26.0161. A sentença, proferida pelo juiz Dr. Lucas Rosa Monteiro em 20 de setembro de 2024, ainda está sujeita a recurso por parte da NotreDame Intermédica.
