Redação
Nos últimos anos, tem se tornado cada vez mais comum pacientes enfrentarem negativas de cobertura de tratamentos prescritos por seus médicos, mesmo quando são medicamentos essenciais para a sobrevivência e qualidade de vida. Um recente caso envolvendo a operadora Care Plus e a negativa de cobertura do medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe) reforça a importância de buscar a Justiça quando os direitos dos consumidores são desrespeitados.
Negativa de cobertura para tratamento com Cabometyx® (Cabozantinibe)
O caso começou quando um paciente diagnosticado com câncer recebeu de seu médico a prescrição do medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe), utilizado no tratamento de câncer renal avançado. O medicamento é conhecido por seus resultados promissores em casos de tumores que não respondem bem a outros tratamentos, sendo uma opção essencial para muitos pacientes.
Apesar da prescrição médica, a operadora Care Plus negou a cobertura do tratamento, alegando que o medicamento não constava no rol da ANS — uma justificativa recorrente em casos de negativa de cobertura de planos de saúde. O rol de procedimentos da ANS é frequentemente utilizado pelas operadoras de saúde como uma lista restrita de tratamentos obrigatórios, embora muitos medicamentos fora desse rol sejam recomendados por médicos especialistas devido à sua eficácia.
Tentativa de resolução com a Care Plus
Indignado com a negativa, o paciente tentou resolver a situação diretamente com a Care Plus, buscando argumentar que o medicamento era vital para sua saúde e que a negativa estava colocando sua vida em risco. Ele também apresentou pareceres médicos que ressaltavam a necessidade urgente do tratamento com Cabometyx® (Cabozantinibe).
No entanto, mesmo após insistir em uma solução amigável e apresentar todas as justificativas médicas, a operadora manteve sua posição, recusando a cobertura. A negativa gerou grande frustração e preocupações sobre o agravamento da condição de saúde do paciente, que dependia do medicamento para frear o avanço da doença.
A busca por um advogado especializado em ação contra plano de saúde
Com a recusa da Care Plus, o paciente percebeu que a única saída seria buscar apoio jurídico. Ele então procurou um advogado especialista em ação contra plano de saúde, com vasta experiência em lidar com casos de negativa de cobertura. Esse tipo de especialista conhece bem as estratégias das operadoras de saúde e está familiarizado com as normas que regem o setor, incluindo o direito à saúde dos consumidores.
Além disso, em muitos casos, é possível conseguir decisões rápidas por meio de uma liminar ou tutela de urgência, que garantem o início do tratamento antes da decisão final do processo. Nessas situações, um advogado capacitado pode ajudar a acelerar o processo, garantindo que o paciente não fique desassistido.
Ação judicial contra a Care Plus e a defesa da operadora
O advogado do paciente entrou com uma ação contra a Care Plus, solicitando que a Justiça obrigasse a operadora a fornecer o medicamento prescrito. A ação foi embasada no direito fundamental à saúde, na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), e na Constituição Federal, que garante o acesso à saúde como um direito de todos e dever do Estado e das operadoras de saúde.
Em sua defesa, a Care Plus reiterou que o medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe) não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que, por isso, a negativa seria justificada. Essa argumentação, no entanto, é frequentemente rebatida nos tribunais, uma vez que o rol da ANS é considerado uma referência mínima, não uma lista exaustiva dos tratamentos que os planos devem cobrir.
Decisão favorável: Justiça reconhece direito ao tratamento
Após analisar o caso, o juiz responsável entendeu que a negativa de cobertura por parte da Care Plus não tinha embasamento legal, já que o medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe) era imprescindível para a saúde e a vida do paciente. A sentença destacou que o fato de o medicamento não constar no rol da ANS não significa que ele não deve ser fornecido, especialmente quando a prescrição médica é clara sobre sua importância no tratamento do câncer.
A Justiça, portanto, determinou que a Care Plus fornecesse imediatamente o medicamento ao paciente, garantindo que ele tivesse acesso ao tratamento necessário. O juiz também destacou que a saúde é um direito constitucional e que o paciente não poderia ser prejudicado por decisões administrativas da operadora.
Impacto da decisão: uma vitória para os pacientes
Esse caso é um exemplo claro de como as negativas de cobertura podem ser contestadas com sucesso na Justiça. A vitória do paciente contra a Care Plus reforça a ideia de que, muitas vezes, as operadoras de saúde tentam impor restrições indevidas, colocando em risco a saúde de seus usuários.
Quando uma operadora se recusa a fornecer um tratamento essencial, como o Cabometyx® (Cabozantinibe), os pacientes não devem hesitar em buscar a orientação de um advogado especializado em direito à saúde. Esses profissionais têm conhecimento das nuances legais que envolvem os contratos de saúde e podem ajudar a garantir que o direito à saúde seja respeitado.
Além disso, esse tipo de decisão judicial cria precedentes importantes, garantindo que outros pacientes possam reivindicar seus direitos de forma mais eficiente. Negativas de cobertura com base no rol da ANS são cada vez mais questionadas nos tribunais, e as decisões favoráveis aos pacientes demonstram que as operadoras precisam rever suas práticas.
Conclusão: o direito à saúde deve prevalecer
Se você ou algum conhecido já enfrentou uma negativa de cobertura como essa, saiba que a Justiça está do lado dos pacientes quando o direito à saúde é ameaçado. Não deixe de buscar ajuda jurídica especializada para garantir o seu acesso a tratamentos essenciais, mesmo que sejam tratamentos off-label ou diferentes da bula, como ocorre em muitos casos.
No dia 15 de agosto de 2023, a 8ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo (processo nº 1000003-68.2024.8.26.0592) proferiu decisão favorável ao paciente, determinando que a Care Plus fornecesse o medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe). Cabe recurso da sentença ao tribunal superior.
