Redação
Um recente caso envolvendo a negativa de cobertura de medicamentos pelo plano Itaú Saúde trouxe à tona a importância de se buscar a Justiça para garantir o direito à saúde. Neste episódio, um paciente diagnosticado com linfoma de células do manto, uma doença rara e agressiva, enfrentou uma dura batalha contra a operadora de saúde para ter acesso ao medicamento Brukinsa® (Zanubrutinibe), necessário para seu tratamento.
Negativa de cobertura: um obstáculo na luta pela vida
O caso teve início quando o paciente, após uma recidiva do seu linfoma, recebeu a prescrição médica para o uso contínuo do Brukinsa®, medicamento aprovado pela ANVISA desde 2021 e amplamente reconhecido pela sua eficácia no tratamento dessa condição. Contudo, ao buscar a cobertura pelo seu plano de saúde, o pedido foi negado sob o argumento de que o remédio não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura é comum entre operadoras de saúde, que utilizam o argumento do rol da ANS para se isentar de cobrir medicamentos de alto custo. O Brukinsa®, que custa entre R$ 47.799,27 e R$ 63.506,92 por caixa, tornou-se financeiramente inviável para o paciente sem a cobertura do plano.
Tentativas de resolução com o plano de saúde
Diante da negativa, o paciente recorreu aos canais administrativos do Itaú Saúde em busca de uma solução, apresentando laudos médicos e reforçando a urgência da situação. Mesmo com a insistência, a operadora manteve sua decisão, alegando que o medicamento não era de cobertura obrigatória.
Essas negativas podem resultar em sérias consequências para os pacientes, uma vez que o tratamento adequado é essencial para o combate a doenças graves. Sem o Brukinsa®, a saúde do paciente estava em risco.
Busca por um advogado especializado em ações contra planos de saúde
Após esgotar as tentativas de resolução diretamente com o plano, o paciente decidiu procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Sabendo que a recusa da operadora era abusiva e injustificada, o advogado orientou o paciente a entrar com uma ação judicial, destacando que casos de negativa de cobertura envolvendo tratamentos essenciais são passíveis de contestação.
A especialização em direitos dos pacientes é crucial em situações como essa, em que a operadora se recusa a custear medicamentos necessários. O conhecimento do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e das decisões favoráveis em tribunais é uma ferramenta essencial para reverter abusos.
Acionamento da Justiça e contestação do Itaú Saúde
Com a orientação adequada, o paciente ingressou com uma ação judicial, solicitando que o Itaú Saúde fosse obrigado a custear o medicamento prescrito. O tribunal, em análise preliminar, concedeu uma tutela antecipada, assegurando que o paciente tivesse acesso ao Brukinsa® enquanto o processo seguia seu curso.
Em sua defesa, o Itaú Saúde alegou que o medicamento não constava no rol da ANS e sugeriu alternativas de tratamento, insistindo que não havia obrigação contratual de fornecer o Brukinsa®. No entanto, o argumento de que o medicamento não estava listado pela ANS foi questionado pela defesa do paciente, que destacou que a inclusão no rol não é definitiva para impedir a cobertura de tratamentos recomendados por médicos.
O julgamento: vitória do paciente para fornecimento de Brukinsa® (Zanubrutinibe)
Ao julgar o mérito, o tribunal reconheceu que a negativa de cobertura foi indevida. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo determinou que, nos casos em que há expressa indicação médica e ausência de alternativas eficazes no rol da ANS, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento prescrito.
A decisão baseou-se também nas súmulas 96 e 102 do TJSP, que determinam que, havendo indicação médica, a recusa do plano é considerada abusiva, especialmente em casos de medicamentos já aprovados pela ANVISA, como é o caso do Brukinsa® (Zanubrutinibe).
O tribunal também mencionou o julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que, em 2022, decidiu que o rol da ANS é, em regra, vinculante, mas permite exceções quando não há tratamentos eficazes incorporados na lista. Isso reforçou a obrigatoriedade de Itaú Saúde em cobrir o medicamento para o paciente.
Abusividade da negativa de cobertura
O comportamento do plano de saúde foi considerado abusivo, causando sérios prejuízos ao paciente, que teve seu direito à saúde negado em um momento crítico. O tribunal também destacou que o fato de o medicamento estar fora do rol da ANS não é motivo suficiente para negar sua cobertura, especialmente quando o remédio é reconhecido pela ANVISA e há indicação médica clara.
Conclusão do caso
Ao final, a Justiça determinou que o Itaú Saúde fornecesse imediatamente o Brukinsa® (Zanubrutinibe), ratificando a decisão liminar anterior. A empresa também foi condenada a arcar com as despesas processuais e honorários advocatícios, além de garantir o custeio integral do medicamento para o paciente.
Esse caso reflete a importância de buscar a Justiça quando planos de saúde se recusam a fornecer tratamentos essenciais, e mostra como um advogado especializado pode ser determinante para garantir os direitos dos pacientes.
Informações do caso
O julgamento foi realizado no Tribunal de Justiça de São Paulo, em 18 de abril de 2023, sob a relatoria do juiz Luiz Antonio Carrer (Processo nº 1139974-60.2022.8.26.0100). A sentença é favorável ao paciente, mas ainda cabe recurso.
