Redação
A negativa de cobertura de medicamentos por planos de saúde é um problema recorrente que coloca em risco o direito dos consumidores à saúde, especialmente em momentos de maior fragilidade.
Recentemente, um caso envolvendo a NotreDame Intermédica e o medicamento Blauimuno® (Imunoglobulina Humana) trouxe à tona a importância de decisões judiciais para garantir o acesso a tratamentos prescritos. O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a operadora de saúde custeasse o tratamento, reafirmando o papel essencial da Justiça em proteger os consumidores contra práticas abusivas.
Essa decisão é um marco para beneficiários que enfrentam situações semelhantes. Acompanhe os detalhes do caso e compreenda como a legislação e a jurisprudência brasileiras são fundamentais para assegurar tratamentos de saúde adequados.
O que motivou o processo judicial?
No centro dessa ação judicial está uma paciente diagnosticada com Síndrome de Sjögren, uma doença autoimune inflamatória que exige cuidados contínuos e específicos. Após tratamentos convencionais não surtirem efeito, foi prescrito o uso do medicamento Blauimuno®, essencial para controlar os sintomas e evitar complicações mais graves.
Contudo, a NotreDame Intermédica negou a cobertura do remédio, sob a justificativa de que ele não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, listado como referência para cobertura obrigatória.
Essa negativa gerou não apenas atraso no tratamento da paciente, mas também grande insegurança sobre sua saúde e qualidade de vida. Embora as operadoras frequentemente utilizem o rol da ANS como argumento taxativo, decisões judiciais têm reiterado que o rol é exemplificativo, ou seja, não limita a cobertura a tratamentos ali descritos, sobretudo quando a recomendação médica é clara e necessária.
Em situações como esta, buscar apoio especializado é fundamental. O paciente tem o direito de questionar recusas indevidas e solicitar liminares judiciais que garantam o início imediato do tratamento, uma ferramenta essencial para resguardar a saúde em caráter emergencial.
Por que o Blauimuno® deve ser coberto?
O medicamento Blauimuno®, comercialmente reconhecido como uma imunoglobulina humana, é administrado exclusivamente em ambiente hospitalar, por meio de infusão intravenosa, sob supervisão médica constante. Esse fato por si só o qualifica para cobertura, de acordo com a Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil.
Essa legislação prevê que medicamentos que necessitem de administração hospitalar ou demandem suporte médico direto devem ser fornecidos pelas operadoras, independentemente de estarem incluídos no rol da ANS.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) reforça que cláusulas contratuais que excluem tratamentos essenciais, quando relacionados à cobertura contratada, são abusivas e, portanto, passíveis de nulidade.
Isso também é válido para medicamentos considerados off-label, ou seja, utilizados fora das indicações previstas na bula, desde que a prescrição médica esteja respaldada por evidências científicas.
No caso em questão, a Justiça considerou que a recusa da NotreDame Intermédica violou esses preceitos. Para respaldar essa decisão, o tribunal destacou que o direito à saúde, consagrado pela Constituição Federal, deve prevalecer sobre interesses econômicos ou burocráticos das operadoras de saúde.
A decisão judicial e seu impacto
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao analisar o caso, decidiu favoravelmente à paciente, condenando a NotreDame Intermédica ao custeio integral do Blauimuno®, conforme prescrição médica. Essa decisão reafirmou o entendimento de que planos de saúde não podem se sobrepor à orientação médica, ainda mais em situações que envolvem tratamentos indispensáveis à sobrevivência ou qualidade de vida.
Embora a indenização por danos morais tenha sido negada, a sentença trouxe um importante precedente jurídico. Ao reconhecer a abusividade da negativa, o tribunal fortaleceu o direito dos consumidores de buscarem medicamentos e tratamentos adequados sem sofrer restrições desproporcionais ou injustificáveis.
Além disso, a decisão reforçou a aplicação de multas por descumprimento, já que a operadora descumpriu a tutela de urgência concedida anteriormente. Isso demonstra que o sistema judicial não apenas protege o paciente, mas também busca coibir práticas abusivas através de penalidades econômicas.
Como o advogado especializado pode ajudar?
Casos envolvendo negativas de cobertura, como o de fornecimento do Blauimuno®, são complexos e frequentemente exigem ações judiciais para garantir os direitos do paciente. Nessas situações, o papel de um advogado especializado é essencial. Profissionais experientes conhecem os argumentos legais e as jurisprudências mais recentes que podem ser decisivas para o sucesso do processo.
Além disso, advogados com expertise na área de saúde podem orientar seus clientes na obtenção de medidas imediatas, como liminares judiciais, que obrigam as operadoras a fornecerem o tratamento antes do julgamento final. Essa é uma alternativa eficiente para minimizar os danos à saúde decorrentes de recusas administrativas.
Conclusão
NotreDame Intermédica representa uma importante vitória para os beneficiários de planos de saúde, reafirmando o direito ao tratamento adequado conforme prescrição médica. O processo, registrado sob o número 1000797-23.2023.8.26.0011, foi analisado pela 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo.
A sentença, confirmada em segunda instância, condenou a operadora ao fornecimento do medicamento essencial à paciente diagnosticada com a Síndrome de Sjögren, reconhecendo a abusividade da negativa administrativa.
Embora não tenha havido condenação por danos morais, a decisão fixou a obrigatoriedade do tratamento enquanto houver prescrição médica, além de validar a multa por descumprimento (astreintes) imposta anteriormente.
O relator do caso, desembargador Ademir Modesto de Souza, destacou que o medicamento prescrito, por demandar aplicação hospitalar e supervisão médica, deve ser custeado pelo plano de saúde, conforme previsto na legislação e na interpretação jurisprudencial.
Essa decisão reforça que o rol da ANS não pode ser utilizado como argumento absoluto para negar tratamentos, especialmente em situações que envolvam risco à saúde do paciente. Mais do que isso, ela mostra que o sistema jurídico brasileiro está atento para corrigir injustiças e assegurar que cláusulas contratuais abusivas não prejudiquem os consumidores.
