Redação
A terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) é amplamente reconhecida como um tratamento essencial para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). No entanto, a recusa dos planos de saúde em cobrir esse tratamento é uma realidade que afeta diversas famílias.
Um exemplo recente dessa situação ocorreu quando a operadora Bio Saúde negou a cobertura da terapia ABA para autismo leve não verbal. Este artigo aborda como a Justiça reverteu essa negativa, garantindo ao paciente o direito ao tratamento adequado e próximo de sua residência.
Negativa de cobertura pela Bio Saúde
O paciente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista leve não verbal, tinha indicação médica de tratamento multidisciplinar, com base no método ABA. A terapia, que incluía psicologia comportamental intensiva, fonoaudiologia e terapia ocupacional, era realizada em uma clínica credenciada pela Bio Saúde, localizada próxima à residência do paciente.
Contudo, após o descredenciamento desta clínica, a operadora não conseguiu oferecer uma alternativa próxima e adequada, sugerindo apenas clínicas localizadas a uma distância excessiva da casa do segurado.
Essa postura da operadora Bio Saúde gerou grande transtorno à família do paciente, que se viu impossibilitada de dar continuidade ao tratamento vital para o desenvolvimento da criança. Diante disso, o beneficiário buscou diversas formas de resolver a questão diretamente com o plano, porém, sem sucesso.
Tentativas frustradas de resolver o impasse
Na tentativa de manter o tratamento em uma clínica credenciada ou garantir o reembolso integral das sessões realizadas em clínicas particulares próximas, o paciente e sua família entraram em contato com a operadora. No entanto, todas as tentativas de resolução administrativa foram infrutíferas. A operadora se limitava a reafirmar a existência de clínicas credenciadas, sem considerar o fator da distância e a inviabilidade do deslocamento frequente do paciente.
A Bio Saúde insistia que o tratamento poderia ser realizado em suas clínicas, sem oferecer opções acessíveis para a família. Nesse momento, diante da ausência de uma solução, a única alternativa foi recorrer ao apoio de um advogado especializado em ação contra planos de saúde.
Acionando a Justiça com auxílio de um advogado especializado
Diante da negativa persistente, a família procurou um advogado especializado em ações contra planos de saúde. A orientação jurídica foi essencial para garantir o acesso ao tratamento. O advogado prontamente entrou com uma ação judicial, solicitando a concessão de uma liminar para que o paciente pudesse retomar a terapia ABA com urgência.
A Justiça concedeu a liminar, obrigando a Bio Saúde a cobrir o tratamento ou reembolsar os valores referentes à terapia particular. A operadora, no entanto, contestou a decisão, argumentando que possuía clínicas credenciadas aptas a prestar o tratamento necessário, apesar da distância inconveniente.
Contestação da Bio Saúde e argumentos rejeitados
Em sua defesa, a Bio Saúde alegou que não havia negativa de tratamento, uma vez que oferecia clínicas dentro de sua rede credenciada que podiam realizar a terapia ABA. A operadora argumentou que o paciente poderia se deslocar até essas unidades, independentemente da distância.
Entretanto, o juiz responsável pelo caso não aceitou essa justificativa. Ficou claro que o deslocamento frequente para as clínicas oferecidas pela Bio Saúde, que se localizavam longe da residência do paciente, seria inviável e prejudicial ao seu tratamento contínuo. Além disso, o descredenciamento da clínica próxima à residência do paciente, sem a devida substituição por outra equivalente, violou direitos básicos do consumidor.
Decisão final: Vitória do paciente na Justiça
Após avaliar os fatos, o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu a favor do paciente, condenando a Bio Saúde a garantir a cobertura integral da terapia ABA. A decisão determinou que o tratamento deveria ser realizado em uma clínica credenciada localizada a até 10 km da residência do paciente. Caso a operadora não possuísse prestadores de serviços dentro desse limite, a empresa seria obrigada a arcar com o reembolso integral das sessões realizadas em clínica particular.
Além disso, o tribunal destacou que a operadora falhou ao não substituir adequadamente a clínica descredenciada por outra próxima, como exigido por lei. Essa omissão colocou o consumidor em uma posição de grande desvantagem, o que é vedado pelo Código de Defesa do Consumidor.
A sentença reforça a importância da terapia ABA para autismo e estabelece que as operadoras de saúde devem garantir o acesso adequado a tratamentos essenciais, respeitando a proximidade geográfica e as condições do paciente. Cabe recurso da decisão, mas a liminar já concedida continua em vigor, garantindo que o paciente continue o tratamento sem interrupções.
Principais informações sobre o caso
Este caso foi julgado em 13 de agosto de 2024, pela 36ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo, sob o número do processo 1154232-41.2023.8.26.0100. A sentença, proferida pela juíza Dra. Fernanda Yamakado Nara, confirmou a liminar previamente concedida, e ainda cabe recurso por parte da operadora Bio Saúde. Contudo, o paciente já está garantido a continuar o tratamento durante o trâmite do processo.
Para mais informações sobre ações contra negativas de cobertura e direitos dos pacientes em casos como este, consulte um advogado especializado em saúde. Conheça também outras decisões sobre tratamentos fora do rol da ANS ou casos envolvendo liminares para tratamentos de alto custo.
