Redação
A negativa de cobertura por parte de planos de saúde é uma situação recorrente que pode trazer sérios prejuízos aos pacientes, como no caso recente envolvendo a Bradesco Saúde e o medicamento Benlista® (Belimumabe), essencial no tratamento de lúpus eritematoso sistêmico (LES). O medicamento foi prescrito para uma paciente com lúpus em estágio avançado, e a recusa do plano em fornecer a medicação acabou levando-a a buscar a Justiça.
A negativa de cobertura e as tentativas de resolver administrativamente
A paciente, diagnosticada com lúpus, enfrentava sintomas graves, como dores articulares intensas, fadiga extrema e dificuldades para realizar suas atividades diárias. Seu médico prescreveu Benlista® (Belimumabe), medicamento aprovado pela ANVISA e utilizado no tratamento da doença. No entanto, ao solicitar a cobertura do tratamento pelo seu plano de saúde, Bradesco Saúde negou o pedido, sob o argumento de que o medicamento não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Frustrada com a resposta do plano, a paciente tentou, sem sucesso, resolver a questão diretamente com a operadora de saúde. Diversas tentativas administrativas foram feitas para que a Bradesco Saúde autorizasse a cobertura, considerando o quadro crítico da beneficiária. Ainda assim, a seguradora manteve sua postura, alegando que o rol da ANS seria taxativo, ou seja, só obrigaria o plano a cobrir os tratamentos listados ali.
A busca por um advogado especializado
Diante da negativa contínua e da gravidade do seu estado de saúde, a paciente decidiu procurar um advogado especializado em negativa de cobertura de plano de saúde. A orientação jurídica foi clara: a negativa do plano era abusiva, principalmente porque o medicamento prescrito fazia parte do tratamento necessário para combater os efeitos devastadores do lúpus.
Segundo o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que se aplica aos contratos de planos de saúde, os consumidores têm o direito à cobertura adequada e necessária para os tratamentos prescritos pelos seus médicos. O advogado também ressaltou que o Benlista® (Belimumabe) estava devidamente registrado pela ANVISA, o que reforçava ainda mais a obrigação do plano em cobrir o medicamento.
A ação judicial contra a Bradesco Saúde
Com o respaldo legal, a paciente moveu uma ação de obrigação de fazer contra a Bradesco Saúde, pedindo a cobertura integral do medicamento Benlista® (Belimumabe), conforme a prescrição médica. Na ação, foi enfatizado que a negativa da operadora colocava em risco a saúde e a vida da paciente, uma vez que o tratamento era indispensável para controlar os sintomas graves do lúpus.
A Bradesco Saúde, por sua vez, contestou a ação, reafirmando que o medicamento não constava no rol da ANS e, por isso, não estava obrigada a fornecê-lo. A empresa argumentou que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, ou seja, serve como um limite rígido para a cobertura.
A decisão do tribunal
O caso foi analisado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que seguiu o entendimento consolidado sobre a questão da cobertura de tratamentos não listados no rol da ANS. O tribunal destacou que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, ou seja, ele apenas orienta os planos de saúde, mas não limita o direito do consumidor à cobertura de tratamentos prescritos por médicos de confiança.
Além disso, o tribunal ressaltou que a negativa da Bradesco Saúde violava o CDC, pois impedia que a paciente recebesse o tratamento adequado para sua condição. A decisão reafirmou que a saúde é um direito fundamental e que a operadora de saúde não pode se furtar de cobrir um tratamento indispensável, sobretudo quando prescrito por um médico.
No julgamento, o tribunal condenou a Bradesco Saúde a fornecer o medicamento Benlista® (Belimumabe) conforme prescrito pela equipe médica da paciente. Além disso, a empresa foi condenada a arcar com as custas processuais e honorários advocatícios. A decisão seguiu o entendimento da Súmula 102 do TJSP, que estabelece que a negativa de cobertura sob o argumento de que o tratamento não está no rol da ANS é abusiva, desde que haja prescrição médica.
O tribunal também destacou que a negativa causou danos significativos à paciente, que ficou exposta ao agravamento de sua condição de saúde durante o tempo em que esteve sem o medicamento adequado. A postura da operadora de saúde foi considerada não apenas ilegal, mas também desumana, uma vez que o tratamento era necessário para garantir a qualidade de vida da paciente.
Conclusão
Este caso reforça a importância de buscar a Justiça sempre que um plano de saúde negar um tratamento essencial. A recusa da Bradesco Saúde em fornecer o Benlista® (Belimumabe) gerou um prejuízo significativo à saúde da paciente, que enfrentava uma doença grave e necessitava de cuidados contínuos.
No entanto, a Justiça reconheceu o direito da paciente e garantiu que o tratamento fosse fornecido, assegurando que os planos de saúde devem agir de acordo com o princípio da boa-fé e garantir a cobertura de tratamentos prescritos, mesmo que eles não constem no rol da ANS. Para quem enfrenta casos de negativa de cobertura para tratamentos que não constam no rol da ANS, é importante buscar apoio jurídico especializado para assegurar o acesso ao tratamento necessário.
Também é importante estar atento aos direitos do paciente, especialmente quando se trata de condições crônicas como o lúpus. Em situações como essa, buscar liminares para garantir o tratamento prescrito pode ser essencial para preservar a saúde do beneficiário.
Detalhes do caso
O julgamento ocorreu no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em 17 de setembro de 2024, no âmbito do processo nº 1126980-63.2023.8.26.0100. A decisão foi tomada pela 2ª Câmara de Direito Privado, que, por maioria, negou provimento ao recurso da Bradesco Saúde. O acórdão ainda está sujeito a recurso, podendo ser levado a tribunais superiores.
