Redação
Quando um plano de saúde nega a cobertura de um tratamento essencial para a sobrevivência de um paciente, o impacto pode ser devastador, tanto emocional quanto financeiramente. Foi o que aconteceu com uma beneficiária de um plano da Omint Saúde, diagnosticada com um tipo agressivo de câncer de fígado. Após a indicação médica para o uso de Avastin® (Bevacizumabe) e Tecentriq® (Atezolizumabe), medicamentos fundamentais para seu tratamento, a cobertura foi negada pela operadora sob a justificativa de que se tratava de uma utilização “off label” (fora da indicação da bula).
A negativa, contudo, ignorou a gravidade da situação e o fato de que os medicamentos já possuem aprovação da ANVISA para uso em outros tipos de câncer. O termo “off label” é utilizado quando um medicamento é prescrito para uma condição não explicitamente mencionada em sua bula, algo que ocorre com frequência em tratamentos oncológicos, onde os avanços terapêuticos muitas vezes superam as indicações aprovadas inicialmente.
A tentativa de resolver com o plano de saúde
A paciente, diante da negativa, tentou resolver a questão diretamente com a operadora Omint Saúde. Foram diversos contatos, todos sem sucesso. Em suas respostas, a empresa manteve a justificativa de que, por se tratar de medicamentos “off label”, não havia a obrigatoriedade de custeio. Além disso, a empresa argumentou que o contrato não estava adaptado à legislação mais recente, o que, segundo eles, excluía a obrigatoriedade de cobrir esse tipo de tratamento.
Esse impasse prolongado afetou gravemente a saúde da paciente, que se viu obrigada a buscar um caminho alternativo para garantir seu direito ao tratamento prescrito por seu médico.
A busca por um advogado especializado
Com as portas fechadas pela operadora de saúde, a paciente não viu outra saída além de buscar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Nesse momento, um profissional experiente na área analisou o contrato firmado entre a paciente e a Omint Saúde e identificou diversas irregularidades na negativa de cobertura. Um dos pontos mais relevantes foi a constatação de que o contrato já havia sido adaptado às disposições da Lei nº 9.656/98, ao contrário do que a empresa afirmava.
Além disso, os artigos 10 e 12 dessa legislação garantem o custeio de tratamentos oncológicos, incluindo medicamentos necessários ao tratamento de câncer, mesmo em casos de “uso off label”, desde que prescritos pelo médico responsável. Com esses argumentos, a única alternativa foi acionar o Judiciário.
O processo judicial contra Omint Saúde
Assim, uma ação judicial foi movida com o objetivo de garantir o acesso ao tratamento com Avastin® (Bevacizumabe) e Tecentriq® (Atezolizumabe). Desde o início, o caso foi bem fundamentado, tendo como base não apenas a legislação específica para planos de saúde, mas também a jurisprudência consolidada em casos semelhantes.
A Omint Saúde, por sua vez, contestou a ação, insistindo na tese de que os medicamentos não eram cobertos porque não estavam indicados para o tratamento específico da condição da paciente, além de afirmar que a operadora não estava legalmente obrigada a cobrir tratamentos “off label”. A defesa da empresa se baseou principalmente na interpretação da Resolução Normativa nº 387/15 da ANS, que, segundo a operadora, respaldava a negativa de cobertura.
A decisão do tribunal
Ao analisar o caso, o juiz responsável destacou dois pontos fundamentais que favoreceram a paciente. O primeiro foi que o contrato entre as partes, de fato, já estava adaptado à legislação vigente, o que garantia a cobertura para tratamentos oncológicos, conforme previsto na Lei nº 9.656/98. O segundo ponto, e talvez o mais decisivo, foi o entendimento de que a recusa da operadora de saúde em cobrir medicamentos “off label” não era válida, considerando que esses medicamentos já tinham aprovação da ANVISA e que a prescrição médica deve ser respeitada como a melhor indicação para o tratamento da paciente.
O magistrado ainda ressaltou que a negativa da operadora era abusiva e que, em casos de câncer, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer o tratamento adequado para a recuperação do segurado. Com base nesses argumentos, o juiz decidiu que a Omint Saúde deveria cobrir integralmente o tratamento com Avastin® (Bevacizumabe) e Tecentriq® (Atezolizumabe).
A decisão judicial garantiu que a paciente tivesse acesso ao tratamento necessário, sendo considerada um marco importante na luta contra a negativa de tratamentos por operadoras de planos de saúde.
Reflexos da decisão
A decisão judicial favorável nesse caso não só garantiu à paciente o direito ao tratamento com os medicamentos prescritos, como também impôs à Omint Saúde a responsabilidade de arcar com as custas do processo e os honorários advocatícios. A sentença determinou que a empresa fizesse o custeio integral de todo o tratamento relacionado ao câncer, reconhecendo a abusividade na negativa de cobertura. Além disso, o juiz condenou a operadora a pagar 10% do valor da causa em honorários advocatícios.
Essa decisão reforça a importância de buscar a Justiça quando os direitos dos pacientes são violados. Infelizmente, muitos consumidores ainda enfrentam dificuldades semelhantes ao tentar obter cobertura de tratamentos essenciais de seus planos de saúde, mesmo quando a legislação é clara quanto à obrigatoriedade de fornecimento. Este caso mostra que, com o auxílio de advogados especializados em plano de saúde, é possível reverter negativas abusivas e garantir os tratamentos indicados pelos médicos, principalmente em condições tão graves como o câncer.
Informações importantes sobre o caso
O processo foi julgado pela 16ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, tendo o número 1040610-86.2020.8.26.0100. A decisão foi proferida pelo juiz Marco Antônio Barbosa de Freitas em 04 de agosto de 2020. Trata-se de uma sentença que ainda cabe recurso.
