Redação
A justiça mais uma vez reforçou o direito dos consumidores ao condenar a NotreDame Intermédica.
O motivo foi a negativa de cobertura do medicamento Avastin® (Bevacizumabe) a um paciente diagnosticado com câncer de cólon com metástase em pulmão e fígado.
Apesar da gravidade da condição e da prescrição médica clara, a operadora tentou se eximir de sua obrigação alegando que o medicamento seria utilizado de forma off-label, ou seja, fora das indicações descritas na bula. No entanto, o Judiciário foi categórico ao classificar essa negativa como abusiva, protegendo o direito do paciente de receber o tratamento necessário.
Decisões como essa têm grande impacto para consumidores que enfrentam negativas de cobertura, especialmente em situações que envolvem doenças graves. O direito à saúde é um bem fundamental, e planos de saúde não podem interferir na autonomia médica ou restringir tratamentos baseados em interpretações contratuais arbitrárias. Nesses casos, é essencial contar com a assistência de um profissional especializado para garantir o cumprimento das obrigações das operadoras de saúde.
O que é o Avastin® (Bevacizumabe)?
O Avastin® (Bevacizumabe) é um medicamento utilizado no tratamento de diferentes tipos de câncer, como colorretal, pulmão, mama e rins. Ele atua inibindo o crescimento de novos vasos sanguíneos que alimentam os tumores, contribuindo para a redução e controle das células cancerígenas.
Embora seu uso off-label seja controverso do ponto de vista administrativo, a prática é amplamente aceita pela comunidade médica quando existem evidências científicas que comprovam a eficácia do tratamento.
Mesmo com essas evidências, operadoras de saúde frequentemente negam a cobertura, baseando-se na falta de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, o Judiciário vem reiterando que o rol da ANS não é exaustivo e, portanto, não pode ser utilizado como justificativa para recusar tratamentos essenciais. A Súmula 102 do TJSP, inclusive, já pacificou que a negativa de cobertura é abusiva quando há expressa indicação médica.
Esses casos exigem uma análise criteriosa, pois afetam diretamente o tratamento e a qualidade de vida dos pacientes. A atuação de um advogado especialista em planos de saúde é fundamental para identificar abusos e buscar a reparação de direitos violados.
O caso judicial contra a NotreDame Intermédica
No processo nº 1015016-47.2023.8.26.0009, a decisão judicial foi clara ao reconhecer a abusividade da negativa. A NotreDame Intermédica alegou que o Avastin® (Bevacizumabe) não constava no rol da ANS para o tipo de tratamento indicado. Além disso, classificou a prescrição médica como experimental devido ao uso off-label.
O juiz, porém, rejeitou esses argumentos com base em dois pontos essenciais:
- A necessidade do tratamento foi atestada por relatório médico detalhado.
- A operadora não pode interferir na decisão médica ou recusar cobertura sob justificativas contratuais que limitam indevidamente os direitos do consumidor.
O magistrado citou, ainda, que a recusa da operadora se baseia em uma interpretação abusiva do contrato, o que coloca o paciente em desvantagem excessiva. É importante lembrar que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege os beneficiários de planos de saúde contra práticas abusivas e cláusulas que restringem direitos básicos.
Além disso, o juiz destacou que cabe exclusivamente ao médico responsável pelo tratamento determinar a melhor terapêutica para o paciente. Nesse sentido, a negativa de cobertura, sob pretexto de uso fora da bula, representa ingerência indevida na prática médica, colocando em risco a saúde do beneficiário.
Direitos dos pacientes com câncer
Pacientes diagnosticados com câncer têm direito a tratamentos eficazes e recomendados pelos médicos que acompanham o quadro clínico. As operadoras de saúde, como a NotreDame Intermédica, não têm autoridade para interferir na prescrição médica ou classificar tratamentos como desnecessários ou experimentais.
Além disso, a jurisprudência é clara: a negativa de cobertura, baseada na ausência de previsão no rol da ANS ou na indicação off-label, não se sustenta quando existe comprovação médica da eficácia do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), inclusive, reforça que a lista da ANS serve apenas como referência, não como limitação absoluta.
Esses entendimentos são fundamentais para proteger pacientes em situações críticas, como no caso da câncer metastático, onde a rapidez no início do tratamento pode significar maior eficácia e chances de recuperação. Por isso, é importante que os pacientes estejam cientes de seus direitos e saibam como agir diante de negativas injustificadas.
A importância da decisão judicial
A condenação da NotreDame Intermédica a custear o Avastin® (Bevacizumabe) representa um precedente relevante para pacientes que enfrentam negativas semelhantes. A decisão reforça que operadoras de saúde não podem limitar tratamentos com base em critérios administrativos ou contratuais que não consideram os avanços médicos e as necessidades específicas do paciente.
Esse entendimento jurídico é essencial para garantir que tratamentos fora do rol da ANS ou indicados para uso off-label sejam cobertos quando há prescrição médica fundamentada. Além disso, destaca o papel crucial do Judiciário na defesa dos direitos à saúde e à vida, que são bens fundamentais assegurados pela Constituição Federal.
Para pacientes e familiares que se deparam com negativas abusivas, a busca por um profissional especializado pode ser determinante para garantir o acesso ao tratamento adequado. Advogados com experiência na área de direito à saúde conhecem os caminhos judiciais e as jurisprudências que embasam a concessão de medicamentos essenciais.
Conclusão
A decisão no processo nº 1015016-47.2023.8.26.0009, proferida em 08 de novembro de 2024, reconheceu a obrigação da NotreDame Intermédica de fornecer o medicamento Avastin® (Bevacizumabe) ao paciente, reafirmando que a recusa baseada em uso off-label é abusiva e contrária ao CDC.
Essa sentença fortalece os direitos dos beneficiários de planos de saúde e representa um importante avanço na luta contra práticas que limitam o acesso a tratamentos vitais. Em casos semelhantes, contar com um advogado especialista pode fazer toda a diferença para garantir o cumprimento das obrigações contratuais e preservar o direito à saúde.
