Redação
Em um caso recente, uma paciente diagnosticada com neoplasia maligna enfrentou a difícil realidade de ter seu tratamento negado pela Amil, um dos maiores planos de saúde do Brasil.
Após meses de tratamentos variados que não conseguiram conter a progressão da doença, seu médico prescreveu o uso do medicamento Avastin® (Bevacizumabe), que se mostrou uma esperança real diante da gravidade de seu quadro clínico. No entanto, a paciente se deparou com a negativa do plano de saúde em cobrir o medicamento, o que colocou sua vida em risco.
Inicialmente, a paciente tentou resolver a questão diretamente com a Amil, na esperança de que a operadora revisasse sua decisão. Apresentou laudos médicos e argumentações fundamentadas na urgência de sua condição, porém, a resposta foi novamente negativa.
A justificativa da Amil foi baseada na alegação de que o uso do medicamento seria “off label“, ou seja, fora das indicações previstas pela ANVISA, o que, segundo eles, os desobrigaria a fornecer o tratamento. Essa posição ignorou completamente a necessidade médica e a recomendação expressa de seu oncologista, reforçando a insensibilidade da operadora para com a situação delicada da paciente.
Busca por um advogado especializado para assegurar cobertura do tratamento com Avastin® (Bevacizumabe)
Diante da recusa persistente da Amil, a paciente não viu outra saída senão buscar auxílio jurídico especializado. Ela procurou um advogado com vasta experiência em ações contra planos de saúde, que prontamente identificou a negativa como abusiva. O advogado ressaltou que, em casos de saúde, a indicação médica deve prevalecer, principalmente quando o tratamento proposto é respaldado por estudos científicos e pela prática médica.
O caso foi levado à Justiça, com o pedido de tutela de urgência para que a Amil fosse obrigada a custear o tratamento imediatamente, dado o risco iminente à vida da paciente. O juiz responsável pela análise do caso entendeu que a negativa de cobertura era de fato abusiva, especialmente considerando o estado avançado da doença e a recomendação médica para o uso do Avastin® (Bevacizumabe).
A Amil, em sua defesa, reiterou que o medicamento não estava registrado na ANVISA para o tratamento da patologia específica da paciente e que, portanto, não tinha obrigação contratual de fornecê-lo. Afirmou ainda que o contrato excluía expressamente a cobertura de tratamentos “off label“.
A contestação, no entanto, não foi suficiente para convencer o tribunal, que já havia considerado situações semelhantes como abusivas, especialmente quando envolvem a vida e a saúde de um paciente.
Decisão favorável: a Justiça prevalece
Na decisão final, o Tribunal de Justiça de São Paulo foi claro: a Amil deveria fornecer o Avastin® (Bevacizumabe) à paciente, confirmando a tutela de urgência previamente concedida. O juiz destacou que a negativa do plano de saúde foi abusiva, especialmente considerando que havia expressa indicação médica para o uso do medicamento.
O tribunal também refutou a alegação da Amil sobre o uso experimental do medicamento, afirmando que a recomendação médica e os estudos existentes eram suficientes para garantir a cobertura.
A sentença impôs à Amil a obrigação de arcar com todas as despesas do tratamento, além dos custos processuais e honorários advocatícios. Essa decisão reafirma o entendimento de que, em situações onde a vida do paciente está em risco, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre favorecer o consumidor.
Principais informações sobre o processo judicial
A decisão foi proferida pela 3ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo no dia 21 de maio de 2024, no processo de número 1032920-64.2024.8.26.0100. O julgamento foi realizado pela juíza Monica Di Stasi. A sentença, que ainda está sujeita a recurso, determinou que a Amil forneça o tratamento completo com Avastin® (Bevacizumabe 5mg/Kg) EV a cada 28 dias, conforme prescrito.
