Alecensa® (Alectinibe) pelo plano de saúde

O Alecensa® (Alectinibe) é um medicamento de alto custo que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Como resultado, muitos pacientes são impedidos de fazer o tratamento, pois não têm condições de adquirir a medicação.

No entanto, em grande parte dos casos, as justificativas utilizadas para a negativa de custeio da medicação são abusivas. Por isso, os pacientes podem contestar a recusa de fornecimento e exigir o direito ao tratamento.

Os Tribunais têm entendido que o plano de saúde deve cobrir o tratamento com Alecensa® (Alectinibe). Assim sendo, havendo recomendação médica, o paciente pode recorrer ao judiciário para solicitar a cobertura do tratamento.

Saiba como ajuizar a ação e conseguir a cobertura do Alecensa® (Alectinibe) pelo plano de saúde.

Preço do Alecensa® (Alectinibe)

O preço de uma única caixa Alecensa® (Alectinibe) pode ultrapassar o valor de R$ 35 mil.

O plano de saúde cobre o Alecensa (Alectinibe)?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

O câncer de pulmão (CID10 – C34) faz parte dessa lista e, além disso, o Alecensa® (Alectinibe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 3 anos.

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Como observado acima, a negativa de cobertura do Alecensa® (Alectinibe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo. No entanto, o  Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.

Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos. No entanto, nesse caso, é possível contestar a recusa através da Justiça.

No caso de tratamentos oncológicos como o Alecensa® (Alectinibe), o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)

Como ajuizar uma ação?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Alecensa® (Alectinibe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de medicamento indicado ao tratamento da moléstia (câncer) que acomete o segurado (Alectinibe 150 mg- Alecensa)- Ausência de previsão expressa no rol da ANS que não deve ser interpretada em desfavor da beneficiária dos serviços – Ré que é empresa de autogestão- Relação jurídica regida pelo Código Civil- Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil- Afronta, ainda, ao art. 423 do Código Civil – Existência de cobertura para a doença – Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta- Sentença mantida- Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação Cível 1000165-83.2021.8.26.0587; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Sebastião – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/02/2022; Data de Registro: 14/02/2022))

“Ementa: Agravo de Instrumento – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – insurgência contra o indeferimento da tutela antecipada – Autor portador de câncer pulmonar com metástase encefálica – Negativa de cobertura para o fornecimento do medicamento oncológico ALECTINIBE ou ALECENSA 150mg, sob o argumento de que o mesmo não consta do rol da ANS – negativa de cobertura ilegal – presentes os requisitos do art. 300 CPC – aplicação da Súmula 102 do TJSP – tutela antecipada deferida – Recurso provido.” (TJSP; Agravo de Instrumento 2017939-27.2021.8.26.0000; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Sebastião – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/06/2021; Data de Registro: 30/06/2021)

Bula do Alecensa® (Alectinibe): principais informações

Alecensa® (Alectinibe) é um remédio indicado para tratar o câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado ou metastático que seja ALK positivo.

O uso do medicamento inibe a atividade do receptor tirosina quinase ALK, prejudicando o crescimento e sobrevivência do tumor. Além disso, o tratamento induz a morte das células tumorais.

O que devo saber antes de usar o Alecensa® (Alectinibe)?

De acordo com a bula do Alecensa® (Alectinibe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• Distúrbios gastrintestinais: prisão de ventre, enjoos, diarreia e vômitos.
• Distúrbios gerais e condições do local de administração: edema (inchaço).
• Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conectivo: dor muscular e creatina fosfoquinase sérica, uma enzima dos músculos, aumentada.
• Distúrbio cutâneo e do tecido subcutâneo: manchas vermelhas e irritação à exposição ao Sol.
• Distúrbios hepatobiliares: bilirrubina (uma enzima do fígado) aumentada, AST ou ALT (uma enzima do fígado) aumentada.
• Distúrbios do sistema sanguíneo e linfático: anemia.
• Distúrbios oculares: distúrbios da visão.
• Distúrbios cardíacos: redução dos batimentos do coração.

Como devo usar o Alecensa® (Alectinibe)?

Alecensa® (Alectinibe) é um medicamento oral, cuja dosagem e período de uso devem ser indicados pelo médico, de acordo com as necessidades de cada paciente.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Alecensa® (Alectinibe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado em caso de hipersensibilidade a qualquer componente da formulação.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Roche diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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