Redação
Um recente julgamento do Tribunal de Justiça de São Paulo trouxe à tona mais um caso onde a negativa de cobertura por parte de uma operadora de saúde foi corrigida pela Justiça. Desta vez, a ação envolveu a Omint Saúde, que se recusou a custear o medicamento Ajovy® (Fremanezumabe), prescrito para uma paciente diagnosticada com enxaqueca crônica.
A negativa de cobertura e a luta pelos direitos da beneficiária
A paciente, após anos sofrendo com enxaquecas debilitantes, viu em Ajovy® a chance de uma vida sem dor. O medicamento foi prescrito pelo seu médico, que acreditava que aquele tratamento poderia dar fim ou pelo menos o seu sofrimento contínuo.
No entanto, ao solicitar a cobertura do tratamento, foi surpreendida pela negativa da Omint Saúde. A justificativa da operadora foi que o medicamento não estava listado no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, além de argumentar que o uso domiciliar do remédio não estava coberto pelo contrato.
Tentativas frustradas de resolução com a operadora
Inicialmente, a paciente tentou resolver a questão diretamente com a Omint Saúde. Foram inúmeras ligações, envios de relatórios médicos e tentativas de negociação.
Mesmo com a clara recomendação do médico e a comprovação da gravidade do seu quadro clínico, a operadora manteve sua postura intransigente, negando o custeio de um medicamento essencial para a saúde e qualidade de vida da paciente.
A busca por Justiça e a importância de um advogado especializado
Diante da negativa contínua e do risco de agravamento da sua condição, a paciente decidiu buscar ajuda jurídica especializada. Sabendo que o seu direito estava sendo violado, ela procurou um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
Essa escolha se mostrou fundamental, pois, com a orientação correta, a paciente teve acesso a uma defesa robusta e bem fundamentada, que levou a questão para os tribunais.
Ação Judicial e a contestação da Omint Saúde
Com a ação judicial em andamento, a Omint Saúde manteve sua defesa, insistindo na validade da negativa de cobertura. Alegou que a exclusão de medicamentos de uso domiciliar estava prevista em contrato e que o valor do medicamento oferecido pela operadora era inferior ao cobrado pelo médico da paciente.
No entanto, a defesa da paciente foi contundente ao demonstrar que a exclusão de medicamentos necessários ao tratamento de uma condição coberta pelo plano é abusiva e contrária ao Código de Defesa do Consumidor. Além disso, foi argumentado que a ANS não pode limitar o direito à saúde, especialmente quando a vida do paciente está em risco.
Decisão do Tribunal condena Omint Saúde ao custeio do tratamento com Ajovy® (Fremanezumabe)
O julgamento foi favorável à paciente. O juiz da 1ª Vara Cível de Jundiaí entendeu que a negativa da Omint Saúde era indevida e determinou que a operadora custasse o tratamento com Ajovy® (Fremanezumabe), conforme prescrição médica. A decisão enfatizou que o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento, ainda mais quando há recomendação médica clara e risco à saúde do paciente.
Além disso, a sentença fixou uma multa diária em caso de descumprimento, reforçando a seriedade da decisão judicial.
Principais informações sobre o processo judicial
Em 7 de junho de 2022, o Tribunal de Justiça de São Paulo, através da 1ª Vara Cível de Jundiaí, julgou procedente a ação de obrigação de fazer movida contra a Omint Saúde, determinando que a operadora custeasse o medicamento Ajovy® (Fremanezumabe) por um período de seis meses, sob pena de multa diária.
O processo número 1004576-96.2022.8.26.0309 ainda está sujeito a recurso por parte da ré, mas a sentença representa uma importante vitória para os consumidores que enfrentam dificuldades com negativas de cobertura.
