Redação
As negativas de cobertura por parte dos planos de saúde têm se tornado uma realidade preocupante para muitos pacientes que necessitam de tratamentos específicos. Recentemente, um caso emblemático envolvendo a operadora NotreDame Intermédica trouxe à tona os desafios enfrentados por uma paciente diagnosticada com enxaqueca crônica, que teve negado o fornecimento do medicamento Ajovy® (Fremanezumabe), essencial para seu tratamento.
A negativa de cobertura
A paciente, diagnosticada com enxaqueca crônica (CID G43.3), foi submetida a diversas terapias ao longo dos anos, sem sucesso.
Seu médico assistente, percebendo a gravidade e a persistência do quadro, prescreveu o uso de Ajovy® (Fremanezumabe), um medicamento inovador e de alta eficácia no tratamento de enxaqueca. No entanto, ao buscar a autorização para o fornecimento do medicamento junto ao seu plano de saúde, a paciente foi surpreendida com a negativa da NotreDame Intermédica.
A operadora de saúde argumentou que o medicamento não estava previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que, por ser de uso domiciliar, não estava obrigada a fornecê-lo. Essa justificativa, contudo, ignorava completamente a prescrição médica, que apontava o Ajovy® como a única alternativa viável para controlar as crises de enxaqueca da paciente.
Frustrada com a resposta da NotreDame Intermédica, a paciente buscou resolver o impasse diretamente com a operadora. Foram várias tentativas, incluindo o envio de relatórios médicos detalhados e apelos diretos ao setor de atendimento ao cliente da empresa. Infelizmente, todas as tentativas foram infrutíferas, e a negativa foi mantida, colocando a saúde e o bem-estar da paciente em risco.
Busca por assistência jurídica especializada
Diante da recusa do plano de saúde e da falta de alternativas, a paciente decidiu buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Sabendo que seu caso exigia uma abordagem jurídica robusta e que o tempo era um fator crítico, ela optou por acionar a Justiça para garantir o acesso ao medicamento prescrito.
Com a orientação de seu advogado, a paciente ingressou com uma ação judicial contra a NotreDame Intermédica, solicitando a cobertura do medicamento Ajovy® (Fremanezumabe). O processo foi movido sob a alegação de que a negativa de cobertura era abusiva e desrespeitava os direitos do consumidor, principalmente diante da urgência e da recomendação médica clara.
A NotreDame Intermédica, ao ser notificada da ação, apresentou sua defesa, reiterando os argumentos iniciais de que o medicamento não estava incluído no rol da ANS e que sua cobertura não era obrigatória segundo os termos contratuais. A empresa tentou justificar a negativa com base em normas regulatórias e jurisprudência que sustentavam a licitude da exclusão de medicamentos de uso domiciliar.
Decisão favorável ao tratamento com Ajovy® (Fremanezumabe)
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao analisar o caso, decidiu em favor da paciente. Determinou que a NotreDame Intermédica fornecesse o medicamento Ajovy® (Fremanezumabe), conforme a prescrição médica, com aplicação mensal e custeio integral pelo plano de saúde. A decisão destacou que, embora o medicamento fosse de uso domiciliar, a negativa da operadora configurava uma prática abusiva, especialmente em um caso onde a saúde e a qualidade de vida da paciente estavam em jogo.
Essa decisão é um importante precedente para pacientes que enfrentam situações semelhantes. Ela reforça que o direito à saúde e ao tratamento adequado deve prevalecer sobre cláusulas contratuais e interpretações restritivas das operadoras de saúde.
A sentença, porém, ainda cabe recurso, e a NotreDame Intermédica pode tentar reformar a decisão em instâncias superiores. No entanto, a decisão inicial já representa uma vitória significativa para a paciente e para todos aqueles que lutam por um tratamento justo e adequado.
Principais informações sobre o caso
A decisão foi proferida pela 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo em 25 de julho de 2024, sob a relatoria do Desembargador Carlos Castilho Aguiar França, no processo de número 1001411-31.2023.8.26.0301. Embora a sentença seja favorável à paciente, ainda há possibilidade de recurso pela operadora NotreDame Intermédica.
