Redação
Uma recente decisão judicial do Tribunal de Justiça de São Paulo trouxe alívio a uma paciente que sofria de migrânea crônica diária. Após ter o pedido de cobertura do medicamento Ajovy® (Fremanezumabe) negado pelo seu plano de saúde, a segurada viu-se sem outra alternativa senão recorrer à Justiça para garantir o seu tratamento.
A paciente, beneficiária do plano de saúde Bradesco Saúde, foi diagnosticada com migrânea crônica, uma condição debilitante que provoca dores de cabeça intensas e recorrentes. Após a falha de diversos tratamentos anteriores, o médico responsável prescreveu o uso de Ajovy® (Fremanezumabe), um medicamento eficaz para controlar os sintomas da migrânea.
Apesar da recomendação médica, o plano de saúde recusou-se a autorizar a medicação sob a justificativa de que o fármaco não constava no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além disso, a operadora argumentou que o medicamento era de uso domiciliar, o que, segundo ela, excluía sua obrigação de fornecer a medicação.
A beneficiária tentou resolver a questão diretamente com a operadora, solicitando a reconsideração da negativa. No entanto, as tentativas de negociação foram infrutíferas, o que a levou a buscar orientação jurídica especializada.
Ao perceber que o plano de saúde não cederia às suas demandas, a paciente decidiu procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Ao ser informada sobre seus direitos, especialmente no que tange à aplicação do Código de Defesa do Consumidor nas relações entre segurados e operadoras, ficou claro que a negativa do plano era abusiva.
No Brasil, o entendimento predominante é de que, quando há cobertura para a doença, cabe ao médico — e não ao plano de saúde — definir o tratamento adequado. Assim, a negativa de fornecer o medicamento prescrito foi considerada uma violação ao direito da paciente de receber o tratamento necessário para sua condição.
Ação judicial e a defesa do plano de saúde
Diante da gravidade do seu estado de saúde e da urgência do tratamento, a segurada ingressou com uma ação judicial contra a Bradesco Saúde. Na inicial, ela solicitou que o plano de saúde fosse obrigado a cobrir o tratamento com Ajovy® (Fremanezumabe), a ser administrado em ambiente ambulatorial, conforme recomendação médica.
O plano de saúde, por sua vez, apresentou defesa alegando que o medicamento não constava no rol da ANS, além de argumentar que o uso do fármaco seria domiciliar. A operadora ainda questionou a indicação da clínica pela paciente, afirmando que havia um grande número de solicitações de reembolso de procedimentos semelhantes naquela instituição. Diante disso, a Bradesco Saúde solicitou a extinção do processo ou, subsidiariamente, o indeferimento do pedido.
O julgamento favorável ao fornecimento de Ajovy® (Fremanezumabe) e as implicações para os segurados
Após analisar os fatos, o juiz responsável pelo caso, Dr. Maurício Tini Garcia, da 2ª Vara Cível de São Bernardo do Campo, rejeitou os argumentos do plano de saúde. O magistrado entendeu que o fato de o medicamento não estar no rol da ANS não poderia ser utilizado como justificativa para a recusa, uma vez que se tratava de um tratamento necessário e prescrito por médico habilitado.
Além disso, foi ressaltado que a negativa de cobertura por parte do plano configurava uma conduta abusiva, visto que a Bradesco Saúde já havia reconhecido a existência da enfermidade. Ao negar o tratamento, a operadora estaria assumindo o papel que cabe ao médico, o que vai contra o entendimento consolidado pelos tribunais e o próprio regramento consumerista.
Com base nesses argumentos, a sentença determinou que o plano de saúde Bradesco fosse obrigado a autorizar e custear o tratamento com Ajovy® (Fremanezumabe), em ambiente ambulatorial, dentro de sua rede credenciada. A decisão também impôs o pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.
Essa decisão reforça a importância de os segurados estarem cientes de seus direitos, especialmente em casos de negativa de cobertura de tratamentos médicos. Em muitas situações, os planos de saúde utilizam argumentos técnicos e burocráticos para justificar a recusa, mas, como demonstrado, o entendimento judicial tende a proteger o consumidor em casos onde a vida e a saúde estão em risco.
Os segurados que enfrentam problemas semelhantes devem buscar orientação jurídica especializada para avaliar as opções legais disponíveis. Muitas vezes, o recurso à Justiça é o único caminho para garantir o acesso ao tratamento adequado e assegurar a qualidade de vida do paciente.
Principais informações sobre o caso
O julgamento do caso ocorreu em 06 de junho de 2024, na 2ª Vara Cível de São Bernardo do Campo, sendo o processo registrado sob o número 1017522-77.2023.8.26.0564. A decisão ainda está sujeita a recurso, podendo ser revista em instâncias superiores. No entanto, trata-se de uma importante vitória para pacientes que enfrentam negativas indevidas por parte dos planos de saúde.
