Redação
A negativa de cobertura para o medicamento Ajovy® (Fremanezumabe) pela Amil levou uma beneficiária a buscar seus direitos na Justiça. Diagnosticada com migrânea crônica e sem resposta a tratamentos anteriores, a paciente recebeu prescrição para o uso do Fremanezumabe em ambiente ambulatorial, devido ao seu potencial de reduzir o número de dias de enxaqueca. O Ajovy® é amplamente recomendado em casos de migrânea crônica por seu efeito preventivo, atuando diretamente na redução da frequência e intensidade das crises. No entanto, a Amil recusou a cobertura, alegando que o medicamento não constava no rol da ANS e, portanto, não tinha obrigatoriedade de cobertura, apesar de ser indispensável para a melhora da qualidade de vida da paciente.
Após tentativas frustradas de solucionar a questão diretamente com a operadora, a paciente buscou orientação jurídica especializada, resultando na ação judicial (Processo nº 1010059-03.2023.8.26.0009), julgada na 4ª Vara Cível de São Paulo.
Com o auxílio de um advogado, a consumidora demonstrou que a negativa de cobertura, baseada na ausência do medicamento no rol da ANS, violava seus direitos. Sua argumentação baseou-se no Código de Defesa do Consumidor (CDC) e na Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, indicando que o rol da ANS funciona como referência mínima e que o tratamento essencial para uma doença com cobertura contratual não pode ser negado. Para a paciente, que já havia tentado outros métodos sem sucesso, o Ajovy® representava a única alternativa viável.
Justificativa da Amil e contestação do tribunal
A Amil defendeu-se alegando que a negativa seguia as diretrizes da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que prevê a taxatividade do rol de procedimentos. Segundo essa norma, o rol da ANS deve ser seguido rigorosamente, e a operadora afirmou que estava agindo conforme a legislação ao recusar o fornecimento de um medicamento fora desse rol. A Amil argumentou ainda que o Ajovy® não era o único tratamento existente e que poderia oferecer alternativas dentro dos medicamentos padronizados.
Contudo, a Justiça paulista interpretou a negativa como abusiva, considerando que o medicamento foi prescrito pelo médico que acompanha o caso. A decisão reforçou que apenas o médico especialista pode definir o tratamento mais adequado para o quadro clínico da paciente, sendo abusiva a negativa baseada no rol, especialmente em casos onde já se esgotaram alternativas convencionais. A sentença citou ainda o princípio de que os planos de saúde não podem interferir na autonomia médica, limitando as opções de tratamento, principalmente quando a prescrição visa atender a um problema crônico de saúde.
Em sua sentença, a juíza Claudia Ribeiro destacou que o rol da ANS deve ser interpretado como mínimo obrigatório e não como um limitador, mencionando que o Código de Defesa do Consumidor protege o paciente em situações de negativa abusiva. Ressaltou também que a Súmula nº 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo consagra a abusividade da negativa de tratamentos essenciais quando há prescrição médica expressa, indicando que a restrição não pode comprometer a saúde do beneficiário em prol de economia.
Decisão favorável: cobertura do Ajovy® pela Amil
A Justiça determinou que a Amil deve custear o tratamento prescrito, assegurando o direito da paciente ao Ajovy®. A operadora foi orientada a prover o medicamento por prestadores da rede conveniada e, caso isso não seja possível, a reembolsar integralmente as despesas em estabelecimento não credenciado. A decisão também estabelece que, caso a paciente opte por outro prestador, o reembolso será feito conforme regras contratuais, ainda que o ideal seja que a operadora disponibilize prestadores credenciados.
Essa sentença representa uma vitória importante para consumidores que enfrentam negativas de cobertura abusivas de planos de saúde, destacando a proteção ao direito de escolha do tratamento médico. Ela também ressalta a importância da autonomia do médico, que é quem melhor conhece o quadro clínico do paciente e pode indicar a terapia mais eficaz. A limitação de tratamentos devido ao rol da ANS já tem sido alvo de críticas, e essa decisão corrobora a necessidade de entender o rol como uma referência mínima, não excluindo o direito do paciente a terapias adequadas, como o uso do Ajovy® para controle de migrânea crônica.
O respaldo judicial demonstra a importância do apoio de um advogado especializado em planos de saúde para assegurar que os direitos do paciente sejam respeitados, especialmente em casos onde a saúde é prejudicada por tratamentos fora do rol da ANS. A decisão foi proferida em 30 de setembro de 2024 e ainda é passível de recurso, mas é um marco para o reconhecimento do direito à saúde e ao tratamento prescrito pelo médico.
