Redação
Uma recente decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo trouxe alívio e justiça a um paciente diagnosticado com Lúpus Eritematoso Sistêmico que teve o fornecimento do medicamento Benlista® (Belimumabe) negado pela operadora SulAmérica Saúde.
O caso, emblemático, reflete um problema recorrente enfrentado por beneficiários de planos de saúde que, mesmo com prescrição médica clara e necessidade urgente, têm o acesso a tratamentos essenciais negado sob alegações burocráticas.
A situação do paciente era delicada: portador de uma doença crônica e autoimune, ele necessitava do Benlista® (Belimumabe) para conter o avanço dos sintomas e melhorar sua qualidade de vida.
A medicação, registrada pela Anvisa, é amplamente reconhecida no tratamento do Lúpus, especialmente em casos em que outras alternativas terapêuticas se mostram ineficazes.
No entanto, a SulAmérica Saúde se recusou a custear o tratamento, sob o argumento de que o medicamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Diante da negativa, o paciente buscou a via judicial, com o intuito de garantir o direito ao tratamento prescrito. Ao analisar o caso, o juiz reconheceu a abusividade da recusa e reforçou que a cobertura do medicamento é um direito garantido ao consumidor, pois a Lei nº 9.656/98 assegura a cobertura mínima obrigatória para doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Além disso, a decisão judicial ressaltou que o rol da ANS não pode ser utilizado como um limite absoluto para a cobertura, mas apenas como referência básica. Essa interpretação é respaldada pela Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou a aplicabilidade do rol, permitindo exceções quando há prescrição médica e comprovação de eficácia do tratamento.
O papel crucial da prescrição médica
Um ponto fundamental abordado na sentença foi a prevalência da prescrição médica sobre critérios administrativos estabelecidos pelas operadoras de saúde. O juiz enfatizou que cabe exclusivamente ao médico responsável pelo acompanhamento do paciente determinar o tratamento mais adequado.
De acordo com a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS”. Essa orientação tem sido amplamente aplicada em casos semelhantes, garantindo aos beneficiários de planos de saúde o direito ao tratamento necessário para sua recuperação.
O médico assistente do paciente destacou a urgência do tratamento com o Benlista® (Belimumabe), considerando que outras alternativas já haviam sido esgotadas. A negativa, portanto, representava não apenas um descumprimento da boa-fé contratual, mas também um risco iminente ao estado de saúde do paciente, algo inadmissível diante do objetivo central dos contratos de assistência médica.
Prejuízos e impactos das negativas indevidas
A recusa indevida de cobertura por parte das operadoras pode gerar prejuízos irreparáveis. Além do agravamento do quadro clínico e da necessidade de medidas judiciais, há também um impacto emocional significativo no paciente e em sua família. O caso em questão evidenciou que a SulAmérica Saúde, ao negar o custeio do medicamento, contrariou princípios fundamentais do Código de Defesa do Consumidor, como o equilíbrio contratual e a função social do contrato.
O juiz ainda determinou que a operadora cumprisse imediatamente com o fornecimento do medicamento, sob pena de bloqueio judicial de valores equivalentes ao custo do tratamento. A sentença estipulou também o pagamento de honorários e despesas processuais pela operadora, reforçando a importância do respeito às normas vigentes e aos direitos dos consumidores.
Direito do paciente ao tratamento Benlista® (Belimumabe) com e a busca pela Justiça
Casos como este são cada vez mais comuns e demonstram a relevância da atuação jurídica em defesa dos direitos dos pacientes. Muitas vezes, operadoras de saúde utilizam o rol da ANS como justificativa para negar coberturas essenciais, mas essa prática tem sido sistematicamente contestada nos tribunais.
Se você enfrenta uma situação semelhante, como uma liminar para obtenção de tratamento ou uma recusa indevida de cobertura, é fundamental buscar o auxílio de um advogado especializado em planos de saúde. Esses profissionais possuem o conhecimento necessário para garantir que o contrato seja cumprido de forma justa e que os direitos do paciente sejam respeitados.
A situação também é particularmente relevante em casos de tratamentos considerados off-label, ou seja, quando o medicamento é prescrito para uma finalidade que não consta originalmente na bula. Essa prática, amplamente aceita pela comunidade médica, é frequentemente utilizada como argumento pelas operadoras para negar o fornecimento de tratamentos essenciais. No entanto, como destacado pelo juiz, a indicação médica e a comprovação científica de eficácia são suficientes para afastar esse tipo de negativa.
A decisão que reforça os direitos do consumidor
A decisão judicial que garantiu o fornecimento do Benlista® (Belimumabe) ao paciente segurado pela SulAmérica Saúde reforça o direito dos consumidores ao tratamento adequado, especialmente em casos de doenças graves.
Data da decisão: 21 de junho de 2024
Juiz: Dr. Fábio Coimbra Junqueira
Número do processo: 1031100-10.2024.8.26.0100
Possibilidade de recurso: Cabe recurso por parte da operadora.
