A Justiça de São Paulo decidiu em favor de uma paciente após a Bradesco Saúde negar a cobertura do medicamento Endobulin Kiovig® (Imunoglobulina g), essencial para o tratamento de uma doença rara chamada amiloidose AL lambda. Este caso ilustra um problema recorrente: a recusa de cobertura por operadoras de saúde, muitas vezes com base em alegações de custo elevado ou uso “off-label”. Contudo, a decisão judicial reafirmou o direito dos pacientes a tratamentos prescritos por seus médicos.

Se você ou alguém próximo enfrenta negativa de cobertura, entender seus direitos é o primeiro passo para garantir o acesso ao tratamento necessário. Confira os detalhes deste caso e o que ele representa para beneficiários de planos de saúde.

O caso envolvendo o Endobulin Kiovig®

A paciente, diagnosticada em dezembro de 2023 com amiloidose AL lambda, necessitava de um tratamento de quimioterapia que incluía o medicamento Endobulin Kiovig®, aprovado pela ANVISA. O tratamento foi indicado como essencial para lidar com as complicações da doença, mas a Bradesco Saúde recusou a cobertura, alegando que o uso do medicamento para esse caso específico seria “off-label“.

Essa prática, comum entre operadoras de saúde, é frequentemente considerada abusiva pela Justiça. Como explica a Súmula 102 do TJSP, a negativa de cobertura com base no uso experimental de medicamentos é abusiva quando há prescrição médica que indique sua necessidade.

Por isso, a paciente decidiu buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde.

Argumentação da operadora

A Bradesco Saúde alegou que o medicamento é experimental para a doença da paciente e que a cobertura estaria excluída do contrato. Além disso, afirmou que não há comprovação suficiente de eficácia para o uso no caso apresentado, ignorando a prescrição do médico responsável pelo tratamento.

Decisão judicial a favor da paciente

A 2ª Vara Cível do Foro Regional VIII – Tatuapé decidiu em favor da paciente, obrigando a Bradesco Saúde a custear o medicamento. O juiz destacou pontos importantes na sentença:

• A prescrição médica deve prevalecer: A escolha do tratamento é prerrogativa do médico assistente, e cabe à operadora do plano apresentar alternativas equivalentes, o que não foi feito.
• O rol da ANS é exemplificativo: Medicamentos que não constam no rol obrigatório da ANS podem ser exigidos judicialmente quando necessários à saúde do paciente. Saiba mais sobre o tema no artigo tratamento fora do rol da ANS.
• Custo não justifica a negativa: Argumentos financeiros não se sobrepõem ao direito à saúde, um princípio assegurado pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor.

O magistrado baseou-se em precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), como o julgamento do EREsp n. 1.886.929, que estabelece que a prescrição médica é suficiente para presumir a necessidade técnica do tratamento. Saiba mais sobre decisões liminares em ações contra planos de saúde.

Impacto para o paciente

A decisão judicial garantiu à paciente a continuidade de seu tratamento, essencial para estabilizar as complicações de uma doença grave. A tutela foi tornada definitiva, e a Bradesco Saúde deverá manter a cobertura do medicamento por tempo indeterminado, até orientação médica contrária.

O que essa decisão representa para outros casos?

Casos como este reforçam a importância de recorrer à Justiça quando se enfrenta negativas abusivas de cobertura. A jurisprudência brasileira tem evoluído para proteger os beneficiários de práticas ilegais das operadoras, com base nos seguintes entendimentos:

1. Medicamentos off-label podem ser exigidos judicialmente: Desde que sejam aprovados pela ANVISA e prescritos por um médico, o plano de saúde não pode recusar a cobertura com base na natureza experimental do uso.
2. A boa-fé contratual deve prevalecer: As operadoras têm o dever de agir conforme os princípios da boa-fé, evitando práticas que coloquem em risco a saúde dos pacientes.
3. Precedentes judiciais fortalecem o direito à saúde: Decisões recentes, como a do AgInt no REsp 2.016.007/MG, reforçam que a negativa de cobertura para medicamentos imprescindíveis é abusiva e contraria o direito constitucional à saúde.

Como agir diante de uma negativa de cobertura?

Se você enfrenta a recusa de um plano de saúde em fornecer medicamentos essenciais, como o Endobulin Kiovig®, existem passos importantes que podem ser tomados:

• Documente tudo: Guarde cópias de todas as prescrições, laudos médicos e comunicações com a operadora.
• Busque orientação jurídica: Um advogado especializado pode ajudar a identificar cláusulas abusivas no contrato e entrar com as medidas judiciais necessárias.
• Considere uma ação judicial: Muitas vezes, é possível obter uma liminar que garanta o início imediato do tratamento. Saiba mais em ações com liminares para saúde.

Além disso, é essencial estar bem informado sobre os seus direitos. Consulte mais informações sobre negativas de cobertura neste artigo completo.

Conclusão

A decisão da Justiça, que condenou a Bradesco Saúde a fornecer o medicamento Endobulin Kiovig®, é um exemplo claro de como o sistema jurídico protege o direito à saúde. Este caso não só garantiu o tratamento à paciente, como também estabeleceu um precedente importante para outros beneficiários que enfrentam problemas semelhantes.

• Data da decisão: 26 de novembro de 2024
• Juiz responsável: Dr. Cláudio Pereira França
• Número do processo: 1016401-96.2024.8.26.0008
• Resultado: Procedência da ação com tutela definitiva.

Se você ou alguém próximo está enfrentando uma situação semelhante, é recomendável buscar suporte jurídico para garantir que seus direitos sejam respeitados.