Redação
A negativa de cobertura do medicamento Mevatyl® (Canabidiol/THC) pelo plano de saúde NotreDame Intermédica gerou sérios transtornos para um paciente diagnosticado com esclerose múltipla desde 1995. Essa doença progressiva afeta diretamente a qualidade de vida, causando espasticidade muscular, dores crônicas e outros sintomas debilitantes.
Apesar de o medicamento ter sido prescrito por um médico especialista, a operadora recusou-se a custear o tratamento, alegando que o remédio seria de uso domiciliar e não estaria listado no Rol de Procedimentos da ANS.
O impacto da recusa
A esclerose múltipla é uma condição que demanda tratamentos contínuos e específicos para aliviar os sintomas e proporcionar bem-estar ao paciente. No caso em questão, o Mevatyl® foi indicado para tratar a espasticidade severa e reduzir as dores musculares que o paciente enfrentava diariamente.
No entanto, a recusa do plano de saúde agravou o quadro de sofrimento do usuário, já que ele teve que buscar alternativas de forma independente para arcar com o custo elevado do medicamento.
Essa negativa de cobertura evidencia um comportamento que desconsidera as obrigações contratuais do plano de saúde e, mais grave ainda, o impacto na saúde do consumidor. Ao privar o paciente de um tratamento essencial, a operadora não apenas infringiu o contrato, mas também colocou em risco a dignidade e a qualidade de vida de quem depende diretamente desse suporte.
Além disso, a justificativa da operadora baseada na ausência do medicamento no Rol da ANS não encontra respaldo jurídico. Segundo mudanças legislativas recentes e decisões judiciais, o rol não deve ser usado como uma lista limitadora, mas sim como uma referência básica para os tratamentos a serem cobertos.
Casos como este deixam claro que é essencial conhecer os direitos do paciente com esclerose múltipla para garantir o acesso ao tratamento necessário.
O caminho até a justiça
Após enfrentar a recusa administrativa, o paciente procurou um advogado especialista em plano de saúde para garantir a cobertura do Mevatyl®, medicamento aprovado pela Anvisa em 2017.
Essa aprovação, somada à recomendação médica, é suficiente para validar o fornecimento do remédio, contrariando o argumento da NotreDame Intermédica de que o tratamento seria experimental.
A ação judicial foi embasada em dispositivos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que protege os beneficiários contra práticas abusivas, e no artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde. Esses dispositivos deixam claro que o objetivo principal do contrato entre paciente e operadora é garantir a assistência à saúde de forma ampla e integral.
O juiz responsável pelo caso destacou que a negativa de cobertura não se justifica, especialmente porque o medicamento possui registro na Anvisa e atende às necessidades específicas do paciente. Além disso, ficou evidente que o plano de saúde não apresentou alternativas eficazes para substituir o tratamento prescrito, o que reforça a obrigação de custeá-lo.
Justiça garante cobertura de Mevatyl® (Canabidiol/THC)
O Tribunal de Justiça de São Paulo analisou o caso e decidiu pela procedência da ação, condenando o plano de saúde a custear integralmente o Mevatyl®. A sentença também estabeleceu uma multa diária de R$ 2.000,00 em caso de descumprimento. Essa penalidade visa garantir que a operadora cumpra a decisão de forma ágil e sem mais prejuízos ao paciente.
Essa decisão reforça o entendimento de que os planos de saúde não podem se basear no Rol da ANS como um argumento absoluto para negar tratamentos. Além disso, reafirma que medicamentos devidamente registrados e com indicação médica devem ser fornecidos, mesmo quando o uso ocorre em ambiente domiciliar.
O impacto para outros consumidores
Casos como este são um alerta para consumidores que enfrentam negativas de cobertura de medicamentos ou tratamentos por seus planos de saúde. Muitos usuários não sabem que o Rol da ANS é apenas uma referência mínima de cobertura, e não um limite dos direitos do beneficiário. Essa interpretação foi consolidada por decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e pela Lei nº 14.454/2022, que determina que tratamentos eficazes comprovados por evidências médicas devem ser cobertos.
Além disso, a recusa sob alegação de uso experimental ou ausência de registro na Anvisa é um argumento inválido quando o medicamento está devidamente registrado, como é o caso do Mevatyl®. Essa prática abusiva, infelizmente, ainda é recorrente, mas pode ser combatida com o auxílio de um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
a importância de buscar suporte jurídico
É fundamental que consumidores conheçam seus direitos e saibam como agir em casos de negativa de cobertura. O apoio de um advogado especializado permite que o paciente recorra à Justiça de maneira eficiente, garantindo não apenas o cumprimento do contrato, mas também a preservação de sua saúde e dignidade.
Além disso, decisões judiciais como essa geram um impacto positivo para outros consumidores, pois ajudam a consolidar entendimentos mais justos e a inibir práticas abusivas por parte dos planos de saúde.
conclusão
O julgamento ocorreu em 1º de agosto de 2023, na 22ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, sob a condução do juiz Dr. Mario Chiuvite Júnior. O processo recebeu o número 1113380-09.2022.8.26.0100, e a decisão foi favorável e definitiva, não cabendo mais recursos.
Com essa decisão, ficou evidente que o direito à saúde deve prevalecer sobre argumentos administrativos, e que medicamentos como o Mevatyl® são essenciais para garantir qualidade de vida a pacientes com doenças graves.
