Redação
A negativa de cobertura do medicamento Remicade® (Infliximabe) pela Amil, uma das maiores operadoras de saúde do Brasil, representou um grande desafio para uma paciente que depende do tratamento para controlar a artrite reumatoide e a síndrome de Behçet.
Prescrito por seu reumatologista, o Remicade® é reconhecido por sua eficácia no controle dessas condições graves, mas foi negado sob justificativas contratuais e baseadas no rol da ANS.
A paciente, com o apoio de especialistas, entendeu que tal recusa violava seus direitos como consumidora e colocava em risco sua saúde. Depois de tentar solucionar administrativamente o problema junto à operadora, sem sucesso, foi obrigada a recorrer ao Poder Judiciário para obter o medicamento essencial ao seu tratamento.
Tentativas frustradas de solução junto ao plano de saúde
Diagnosticada com artrite reumatoide desde 2010, a paciente já havia utilizado o Remicade® (Infliximabe) com eficácia em tratamentos anteriores, realizados com outras operadoras de saúde. Porém, ao migrar para a Amil, se deparou com a negativa de cobertura.
A operadora justificou sua decisão alegando que o medicamento não estava incluído no rol da ANS e que não havia comprovação científica suficiente de sua eficácia para o quadro da paciente. Essa situação, infelizmente, é comum e reflete como muitos planos de saúde se amparam em uma interpretação limitada do rol de procedimentos da ANS, ignorando a urgência e a especificidade de cada caso clínico.
O problema expõe uma realidade em que a negativa de cobertura, baseada em argumentos administrativos, desconsidera o princípio básico da preservação da saúde do paciente. Situações como essa levam muitos beneficiários a buscar uma liminar judicial para garantir o tratamento indicado.
Ação judicial como única alternativa para garantir o tratamento com Remicade®
Sem alternativas administrativas, a paciente procurou auxílio jurídico especializado para defender seu direito ao medicamento. A ação foi ajuizada com um pedido de liminar, embasado na prescrição médica e na urgência do quadro clínico.
A Justiça, ao analisar o caso, deferiu a tutela antecipada, obrigando a Amil a fornecer imediatamente o Remicade® (Infliximabe). No entanto, mesmo com a ordem judicial, a operadora atrasou o cumprimento da decisão, prolongando o sofrimento da paciente e evidenciando o descaso que muitas vezes permeia essas relações contratuais.
O suporte jurídico foi essencial para garantir a agilidade do processo e o respeito ao direito da paciente, destacando a importância de buscar um advogado especializado em plano de saúde em situações semelhantes.
Argumentos apresentados pela Amil
Na contestação judicial, a Amil tentou justificar a negativa com base em três pontos principais:
- O Remicade® (Infliximabe) não está incluído no rol da ANS;
- Não haveria comprovação científica suficiente de sua eficácia, conforme critérios da operadora;
- O contrato do plano não contemplaria a cobertura do medicamento solicitado.
Entretanto, a decisão judicial destacou que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não pode ser usado como justificativa para recusar tratamentos indispensáveis. Além disso, foi reforçado que a prescrição médica é o documento mais importante em casos como esse, prevalecendo sobre critérios administrativos ou contratuais da operadora.
Decisão judicial favorável à paciente
A juíza responsável pelo caso reconheceu que a negativa da Amil era abusiva e ilegal, confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida. Em sua sentença, ressaltou que a escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico assistente e que cláusulas contratuais que limitam o acesso a medicamentos necessários são nulas, por ferirem os princípios de boa-fé e a função social do contrato.
Com isso, determinou-se que a Amil fornecesse o Remicade® (Infliximabe) imediatamente, para uso domiciliar. No entanto, o pedido de indenização por danos morais foi indeferido, pois a juíza entendeu que a negativa, embora abusiva, não causou prejuízo direto à honra da paciente.
Direitos do paciente e o impacto da decisão
Essa decisão judicial representa uma importante vitória para consumidores que enfrentam negativas de cobertura por planos de saúde. O entendimento consolidado é que o rol da ANS não pode ser utilizado como uma lista limitadora, mas sim como um parâmetro básico. Tratamentos essenciais e devidamente prescritos devem ser garantidos, mesmo que não estejam expressamente listados.
Além disso, casos como este destacam a importância de buscar auxílio jurídico para combater negativas de cobertura abusivas e proteger os direitos do paciente. Muitas vezes, uma simples ação judicial pode ser suficiente para obrigar o plano de saúde a cumprir sua obrigação contratual e preservar a saúde de seus beneficiários.
Para pacientes com doenças crônicas, como a artrite reumatoide, esse tipo de decisão é crucial, pois reforça que tratamentos indicados por médicos especialistas devem prevalecer sobre critérios administrativos das operadoras. Saiba mais sobre como agir em situações como essa acessando nosso guia sobre negativas de cobertura.
Conclusão
O caso reforça que a Justiça desempenha um papel fundamental na garantia dos direitos dos consumidores em casos de abuso por parte de operadoras de saúde. A sentença, proferida pela juíza Leila França Carvalho Mussa, da 3ª Vara Cível de Carapicuíba, no processo nº 1006765-40.2024.8.26.0127, em 11 de setembro de 2024, determinou que a Amil fornecesse o Remicade® (Infliximabe) à paciente. Embora passível de recurso, a decisão estabeleceu um importante precedente e mostrou que o caminho judicial pode ser eficaz na defesa da saúde e dos direitos dos beneficiários.
Se você enfrenta dificuldades similares, entenda mais sobre os direitos do paciente em tratamentos fora do rol da ANS e como garantir o atendimento necessário.
