Redação
A busca por justiça é essencial quando pacientes enfrentam negativa de cobertura por parte de planos de saúde para tratamentos indispensáveis. Recentemente, o Tribunal de Justiça de São Paulo julgou procedente a ação de um paciente com câncer de próstata avançado, que havia sido prescrito com o medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe), mas teve o custeio do tratamento negado pela Omint Saúde. Esta decisão representa uma importante vitória na defesa do direito à saúde e à vida.
O caso: negativa de cobertura para o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe)
Após um histórico de câncer de próstata diagnosticado em 2005, o paciente passou por múltiplos tratamentos, como branquiterapia e cirurgia de resgate. Contudo, com o avanço da doença e a mutação genética identificada, foi indicado o uso de Keytruda® (Pembrolizumabe), um medicamento registrado pela ANVISA e utilizado no combate ao câncer. Entretanto, a Omint Saúde recusou-se a cobrir o tratamento, argumentando que a indicação para o caso específico era “off-label“, ou seja, fora das diretrizes de uso aprovadas para o medicamento.
Tentativas de resolução e ação judicial
O paciente tentou resolver a situação diretamente com a Omint Saúde, mas, sem sucesso, viu-se forçado a buscar auxílio especializado de um advogado especialista em ação contra o plano de saúde.
Devido à gravidade do quadro clínico e à necessidade urgente do tratamento, foi solicitado à Justiça uma liminar para garantir a cobertura do medicamento o quanto antes e, assim, não prejudicar a sua saúde.
Defesa da Omint Saúde e contestação
Em sua defesa, a Omint Saúde reafirmou a negativa de cobertura com base no caráter “off-label” do tratamento, alegando que a prescrição médica de Keytruda® não se enquadrava nos serviços contratados. A operadora também contestou o ressarcimento dos valores despendidos pelo paciente, uma vez que a administração do medicamento se deu fora do ambiente hospitalar.
Fundamentação da decisão favorável ao paciente
O juiz entendeu que a recusa do plano era abusiva, dado que o medicamento possui registro na ANVISA e foi prescrito pelo médico responsável. O Tribunal considerou ainda a gravidade da condição do paciente, enfatizando que o tratamento era a única opção eficaz para controlar a progressão da doença. Além disso, ressaltou-se que, embora o uso “off-label” possa justificar restrições em alguns casos, ele não pode fundamentar negativa de cobertura quando há evidências científicas e prescrição médica bem documentada.
Direito do consumidor e dever de cobertura
De acordo com a Lei 9.656/1998 e decisões recentes do STJ, é dever dos planos de saúde custear tratamentos indispensáveis quando não há alternativas no rol de procedimentos da ANS. Isso vale especialmente para medicamentos antineoplásicos, como o Keytruda®, quando usados no tratamento de câncer. O juiz pontuou que a negativa do plano foi contrária aos direitos do consumidor, já que se tratava de tratamento essencial para uma condição coberta pelo contrato. Esse entendimento jurídico apoia o direito do paciente ao tratamento recomendado e torna abusiva a recusa ao custeio do medicamento.
Decisão judicial: condenação da Omint Saúde
A sentença foi proferida favoravelmente ao paciente, e a Omint Saúde foi condenada a:
- Custear integralmente o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe) até a alta médica definitiva.
- Ressarcir os valores gastos pelo paciente com as doses já aplicadas, totalizando R$ 331.865,02, acrescidos de correção monetária e juros desde a citação.
Essa decisão reitera o direito dos pacientes de buscarem advogados especializados em direito à saúde para garantirem o cumprimento dos contratos e o atendimento necessário, especialmente em casos de negativa de cobertura por planos de saúde. O processo ocorreu na 40ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, sob o número 1014876-70.2019.8.26.0100, em 28 de agosto de 2024. A decisão ainda está sujeita a recurso.
