Redação
Um caso recente destaca a importância de contar com um advogado especializado em direito à saúde quando o plano de saúde se recusa a cobrir tratamentos essenciais. O paciente, diagnosticado com neurofibromatose, enfrentou uma grave complicação em sua saúde.
Diante do quadro progressivo, o médico responsável indicou o uso contínuo de Koselugo® (Selumetinibe), um medicamento necessário para minimizar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida do enfermo.
Contudo, a Omint Saúde recusou o fornecimento do tratamento, alegando que a medicação não fazia parte do contrato nem do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Negativa de cobertura e tentativas frustradas de resolução com a Omint Saúde
Inicialmente, o paciente procurou a operadora para obter a autorização do tratamento indicado, mas a Omint Saúde negou a solicitação. A justificativa da operadora foi que o Koselugo® (Selumetinibe) não estava no rol da ANS e que a cobertura do tratamento não era obrigatória, considerando também o alto custo do medicamento. Além disso, a operadora alegou que o tratamento domiciliar estaria expressamente excluído do contrato, criando um obstáculo extra para o paciente e sua família.
A busca por um advogado especialista e o recurso à Justiça
Após tentativas infrutíferas de resolver a questão diretamente com a operadora, o paciente optou por buscar orientação jurídica especializada. Foi então que, com o auxílio de um advogado especialista em ação contra plano de saúde, ele recorreu ao Judiciário para garantir o acesso ao tratamento prescrito. A ação foi fundamentada no direito à saúde e na boa-fé objetiva que deve reger a relação entre consumidor e fornecedor, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Contestação da Omint Saúde e os argumentos da operadora de saúde
Na fase de contestação, a Omint Saúde reiterou que o medicamento Koselugo® não está no rol da ANS e que o tratamento não possuía cobertura contratual, especialmente por ser de uso domiciliar e, segundo a empresa, fora do escopo dos serviços oferecidos no contrato. A operadora sustentou também que a exclusão da cobertura para tratamentos fora do rol da ANS seria respaldada pelo Superior Tribunal de Justiça e pela Lei 9.656/98.
Decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo: saúde e dignidade são prioritárias
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou procedente o pedido do paciente, determinando que a Omint Saúde cubra integralmente o tratamento com Koselugo® (Selumetinibe), considerando que a negativa é abusiva. O entendimento do Tribunal destacou que o Koselugo® é um medicamento antineoplásico essencial ao tratamento da neurofibromatose do paciente e que, embora possa ser administrado em casa, o acompanhamento médico é imprescindível, dado o impacto do tratamento na saúde do paciente.
O Tribunal lembrou ainda que o direito à saúde é fundamental e assegurado pela Constituição Federal, e não pode ser reduzido a uma mera mercadoria sujeita a restrições contratuais abusivas. A decisão também baseou-se na jurisprudência sobre a obrigatoriedade dos planos de saúde de fornecer medicamentos prescritos, mesmo quando não incluídos no rol da ANS, desde que não exista alternativa eficaz coberta.
Importância do apoio jurídico em ações contra negativas de cobertura
Esse caso reforça a relevância de buscar o auxílio de um advogado especializado em saúde ao enfrentar uma negativa de cobertura de tratamento por parte do plano de saúde. A intervenção jurídica mostrou-se fundamental para assegurar o direito ao tratamento, preservando a saúde e a dignidade do paciente.
Em resumo, a sentença judicial garantiu o direito do paciente ao tratamento prescrito e condenou a Omint Saúde a arcar com os custos do medicamento. A decisão foi emitida pela 5ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros, em São Paulo, no processo nº 1007654-22.2022.8.26.0011, e ainda cabe recurso.
Para mais informações sobre os direitos do paciente e como recorrer contra negativas de cobertura, consulte nossos artigos sobre liminares para tratamentos de saúde, medicamentos fora do rol da ANS e sobre tratamentos off-label.
