Redação
Uma recente decisão judicial trouxe à tona a importância de buscar os direitos dos consumidores de planos de saúde quando enfrentam a negativa de cobertura de tratamentos essenciais. Nesse caso, a Prevent Senior foi condenada a custear os medicamentos Vivaxxia® (Rituximabe) e Revlimid® (Lenalidomida) para um paciente diagnosticado com linfoma folicular. O plano de saúde alegava que os remédios não faziam parte do rol da ANS, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo discordou e garantiu ao segurado o direito ao tratamento.
A negativa de cobertura e o sofrimento do paciente
O paciente, diagnosticado com linfoma folicular 3A, foi informado por seu médico que o tratamento mais indicado, conforme comprovado por evidências científicas, seria o uso combinado de Vivaxxia® (Rituximabe) e Revlimid® (Lenalidomida). Este protocolo específico prometia melhores resultados e maior sobrevida do que a quimioterapia convencional, que não seria mais eficaz no caso dele. No entanto, ao solicitar a cobertura do tratamento à Prevent Senior, o segurado teve seu pedido negado.
A justificativa da operadora foi que os medicamentos não estavam incluídos no rol de procedimentos da ANS, que define as diretrizes para coberturas obrigatórias pelos planos de saúde. Essa negativa impôs um grande obstáculo ao paciente, que, já debilitado pela doença, viu-se forçado a buscar alternativas para garantir seu tratamento.
Tentativa de resolver diretamente com a operadora
Antes de recorrer à Justiça, o paciente tentou, de todas as formas, resolver a situação diretamente com a Prevent Senior. Ele apresentou a prescrição médica detalhada, além de laudos que reforçavam a necessidade do uso dos medicamentos. Apesar disso, a operadora manteve sua posição e se recusou a fornecer o tratamento recomendado.
A recusa gerou aflição no paciente, pois o tratamento era urgente. Tal situação é comum, mas é fundamental que o paciente tenha ciência de seus direitos ao tratamento fora do rol da ANS, como garantido pela legislação.
Busca por um advogado especializado
Diante da negativa persistente, a única saída foi buscar auxílio jurídico. O paciente então procurou um advogado especializado em direito à saúde para entender melhor seus direitos e as possibilidades legais para reverter a situação. Ao analisar o caso, o advogado verificou que a conduta da operadora de saúde era abusiva e contrária aos direitos garantidos aos beneficiários dos planos de saúde.
Em situações como essa, o apoio de um advogado especialista em ação contra plano de saúde é essencial para garantir que o paciente não tenha seu tratamento negado injustamente, algo comum em casos que envolvem tratamentos fora da bula ou off-label.
Ação judicial e contestação da Prevent Senior
Com o apoio do advogado, o paciente ingressou com uma ação judicial, pedindo a concessão de uma liminar para que a Prevent Senior fosse obrigada a fornecer imediatamente os medicamentos prescritos. A liminar foi deferida, e a operadora foi intimada a custear o tratamento.
A Prevent Senior, por sua vez, contestou a decisão alegando que a negativa de cobertura era lícita, já que os medicamentos não constavam no rol da ANS. A empresa argumentou ainda que, para autorizar o tratamento, não bastava a prescrição médica, pois o rol da ANS seria uma lista taxativa dos procedimentos obrigatórios.
Decisão do tribunal
O Tribunal de Justiça de São Paulo, no entanto, discordou das alegações da Prevent Senior. O juiz responsável pelo caso entendeu que o rol da ANS não é taxativo, ou seja, ele não define exclusivamente o que pode ou não ser coberto pelos planos de saúde. Conforme a legislação, havendo indicação médica e comprovação de eficácia do tratamento — como era o caso dos medicamentos Vivaxxia® (Rituximabe) e Revlimid® (Lenalidomida) —, a operadora tem a obrigação de fornecer a cobertura, mesmo que o procedimento não esteja previsto na lista da ANS.
Além disso, o tribunal ressaltou que o direito à vida e à saúde deve prevalecer sobre as justificativas econômicas das operadoras de plano de saúde. A decisão reforçou que cabe ao médico determinar o tratamento adequado para o paciente, e não à operadora.
Prejuízo causado pela negativa
A Prevent Senior causou um grande prejuízo ao paciente ao recusar o fornecimento dos medicamentos, pois atrasou o início de um tratamento vital para o controle da doença. Essa conduta, infelizmente, é recorrente entre muitas operadoras, que priorizam aspectos financeiros em detrimento da saúde dos seus beneficiários.
No caso específico, a negativa agravou o estado emocional e físico do paciente, já que o tratamento convencional (quimioterapia) não apresentava mais os resultados esperados, e o tempo perdido aguardando a decisão judicial poderia ter consequências irreversíveis.
Esse atraso em tratamentos para pacientes com câncer pode ser devastador e comprova a importância de se ter um advogado especializado em saúde acompanhando o processo.
Importância de buscar seus direitos
Este caso é um exemplo claro de que, em situações de negativa de cobertura, é essencial que o beneficiário do plano de saúde não hesite em buscar a ajuda de um advogado especialista em saúde. O advogado é capaz de identificar a abusividade da negativa e agir rapidamente para garantir o cumprimento dos direitos do paciente.
Os planos de saúde têm a obrigação de custear tratamentos essenciais, mesmo que não constem no rol da ANS, desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia científica. Quando essas coberturas são negadas, a Justiça pode ser acionada para corrigir esse erro.
Informações adicionais
Em novembro de 2023, a Prevent Senior foi condenada pela 31ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo a fornecer os medicamentos Vivaxxia® (Rituximabe) e Revlimid® (Lenalidomida) para tratamento de linfoma folicular 3A, conforme a decisão no processo de número 1101833-35.2023.8.26.0100, proferida pela juíza Mariana de Souza Neves Salinas. A sentença está sujeita a recurso, mas, até o momento, mantém-se válida.
