Redação
Em um caso que destaca a importância de lutar pelos direitos dos consumidores de planos de saúde, uma paciente diagnosticada com um câncer de mama agressivo obteve uma decisão judicial favorável para garantir o custeio do tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe). A NotreDame Intermédica havia se recusado a cobrir o medicamento, considerado essencial pelo médico responsável pelo tratamento.
A negativa de cobertura: uma conduta abusiva
A paciente, ao ser diagnosticada com câncer de mama triplo negativo em estágio III, recebeu a prescrição médica para uso do Keytruda® (Pembrolizumabe), medicamento necessário para seu tratamento. Diante da urgência e gravidade do quadro, o tratamento com essa medicação era a opção mais indicada pelo especialista. No entanto, a NotreDame Intermédica recusou a cobertura sob o argumento de que o medicamento não estava incluído no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Essa negativa de cobertura é uma prática comum, mas que frequentemente é caracterizada como abusiva pela Justiça, uma vez que interfere diretamente no tratamento indicado pelo médico responsável e compromete a saúde do paciente. Segundo o entendimento dos tribunais, o plano de saúde não pode decidir qual tratamento é o mais adequado. Essa decisão cabe exclusivamente ao profissional de saúde que acompanha o caso.
Tentativas de resolução com a operadora
Após a negativa da NotreDame Intermédica, a paciente tentou de diversas formas resolver a situação diretamente com o plano de saúde, buscando reverter a decisão de recusa do tratamento. Ela forneceu laudos médicos detalhados que justificavam a necessidade do uso do Keytruda® (Pembrolizumabe), mas, mesmo diante de toda a documentação, as tentativas foram infrutíferas. A empresa manteve sua posição, deixando a paciente sem alternativas para continuar seu tratamento.
A postura da NotreDame Intermédica demonstrou má-fé, desrespeitando o Código de Defesa do Consumidor, que assegura o direito à saúde e à boa-fé nas relações de consumo. A paciente, em estado grave e precisando urgentemente iniciar o tratamento, teve sua condição agravada pela demora na liberação do medicamento.
Busca por ajuda especializada: Ação judicial contra o plano de saúde
Sem outra opção, a paciente decidiu buscar orientação jurídica. A contratação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde foi fundamental para que seus direitos fossem defendidos judicialmente. Esse tipo de ação exige conhecimento técnico e experiência, pois envolve não só o direito à saúde, mas também aspectos relacionados à proteção do consumidor.
A defesa apresentou à Justiça todos os documentos médicos, comprovando a prescrição do Keytruda® (Pembrolizumabe) como essencial para o tratamento e que a negativa da NotreDame Intermédica colocava a vida da paciente em risco. Argumentou-se que a negativa de cobertura por parte da operadora era abusiva e ilegal, com base no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência dos tribunais superiores.
Contestação da NotreDame Intermédica
A NotreDame Intermédica apresentou contestação, alegando que a cobertura do Keytruda® (Pembrolizumabe) não era obrigatória, pois o medicamento não constava no rol da ANS e era classificado como off-label, ou seja, fora das indicações habituais. A empresa defendeu que estava agindo dentro dos parâmetros estabelecidos pelas normas regulatórias.
Todavia, esse argumento não se sustentou perante o tribunal. A Justiça tem decidido reiteradamente que o rol da ANS é exemplificativo, e não limitativo. Isso significa que, se houver indicação médica para um tratamento específico, o plano de saúde não pode se recusar a cobri-lo com base apenas no fato de o procedimento não constar no rol. O mais importante é a proteção à vida e à saúde do paciente.
A decisão final: Justiça pela vida e pelo direito ao tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe)
Após analisar os fatos e as provas apresentadas, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob a decisão da Juíza Daniela Dejuste de Paula, julgou o pedido procedente. O Tribunal entendeu que a negativa de cobertura do medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe) pela NotreDame Intermédica era abusiva e infringia os direitos da paciente.
A sentença garantiu a manutenção da liminar concedida anteriormente, obrigando a NotreDame Intermédica a custear integralmente o tratamento da paciente, conforme prescrito pelo médico. O juiz ressaltou que a operadora de saúde não tem competência para questionar a prescrição médica, e que seu papel é exclusivamente o de garantir que o paciente receba o tratamento adequado.
O tribunal destacou ainda o entendimento consolidado pela Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. A decisão foi mais um marco na proteção dos direitos dos consumidores em casos de planos de saúde.
Prejuízos irreparáveis à paciente
A negativa da operadora trouxe prejuízos emocionais e físicos à paciente, que já enfrentava uma doença grave e debilitante. A falta de acesso ao tratamento indicado agravou seu estado de saúde e aumentou o risco de complicações, além de ter causado ansiedade e estresse pela incerteza quanto à continuidade do tratamento.
Esse caso demonstra como a intervenção judicial pode ser o único meio de garantir o direito à vida e à saúde quando o plano de saúde, de forma abusiva, se recusa a cumprir suas obrigações contratuais. A paciente, diante de todas as adversidades, conseguiu garantir o tratamento necessário apenas por meio da Justiça, após ser injustamente prejudicada pela NotreDame Intermédica.
Conclusão: Ação necessária para garantir o tratamento de câncer
Este é um exemplo claro de como o sistema de saúde suplementar, às vezes, falha em cumprir seu papel, e de como os beneficiários podem — e devem — lutar por seus direitos. Acionar a Justiça se mostrou a única alternativa viável para a paciente garantir o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe) e preservar sua vida. Casos como esse reforçam a importância de buscar ajuda especializada quando o plano de saúde não cumpre suas obrigações.
A decisão foi proferida em 13 de agosto de 2024, pela Juíza Daniela Dejuste de Paula, da 29ª Vara Cível de São Paulo, nos autos do processo nº 1038837-64.2024.8.26.0100. A sentença ainda está sujeita a recurso, o que significa que a NotreDame Intermédica pode recorrer aos tribunais superiores.
