Redação
O caso envolve a recusa de uma operadora de saúde em custear um tratamento essencial, que resultou na busca por Justiça por parte do beneficiário.
A questão principal gira em torno da negativa da Unimed em fornecer o medicamento Bavencio® (Velumabe), essencial para o tratamento de carcinoma urotelial metastático, uma forma grave de câncer. O caso revela os impactos dessa recusa no paciente e destaca a importância da intervenção judicial em situações de abuso.
O paciente, diagnosticado com carcinoma urotelial, foi surpreendido com a negativa da Unimed para cobrir o medicamento Bavencio® (Velumabe), que havia sido prescrito por seu médico para tratamento quimioterápico. A justificativa apresentada pela operadora foi que o uso do medicamento não constava nas indicações previstas na bula aprovada pela ANVISA, uma prática conhecida como “off label“.
Mesmo com o aval médico, a empresa recusou o custeio, argumentando que não havia comprovação científica de sua eficácia para a condição do paciente.
Ao receber a negativa, o paciente tentou solucionar o impasse diretamente com a Unimed, buscando o fornecimento do medicamento com base na indicação médica e na gravidade de seu estado de saúde. No entanto, todas as tentativas de diálogo e negociação foram infrutíferas, com a operadora insistindo em seu posicionamento de recusa sob o argumento de falta de cobertura contratual para o medicamento Bavencio® (Velumabe).
A busca por um advogado especializado
Diante da falta de alternativas e da necessidade urgente de iniciar o tratamento, o paciente decidiu buscar auxílio jurídico. Ao consultar um advogado especializado em ações contra planos de saúde, ele foi orientado a ajuizar uma ação judicial para garantir seu direito ao tratamento. O advogado explicou que o direito à saúde é garantido por lei e que, em casos de negativa abusiva de cobertura, a Justiça pode obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento prescrito.
A ação foi movida com base no direito do consumidor e na jurisprudência favorável ao fornecimento de tratamentos quimioterápicos, mesmo em casos de uso “off label”, desde que haja prescrição médica e evidências científicas favoráveis.
O advogado argumentou que a negativa da Unimed violava o princípio básico da função social do contrato de plano de saúde, uma vez que o paciente pagava regularmente o plano e tinha direito ao tratamento necessário para sua recuperação.
O pedido judicial incluiu não apenas a liberação do medicamento Bavencio® (Velumabe), mas também uma indenização por danos morais devido ao sofrimento e à angústia causados pela recusa da operadora em um momento de extrema vulnerabilidade do paciente.
A Unimed contestou a ação, alegando que a recusa era legítima, pois o medicamento Bavencio® (Velumabe) não estava registrado na ANVISA para o tratamento específico do carcinoma urotelial. A operadora também alegou que o fornecimento do medicamento poderia causar um desequilíbrio financeiro no contrato, e que o paciente, segundo a empresa, teria condições de arcar com os custos do tratamento.
Além disso, a Unimed negou a existência de qualquer dano moral, alegando que o caso não passava de um “mero dissabor”, insuficiente para justificar a indenização pedida.
O julgamento e a decisão favorável ao fornecimento do tratamento com Bavencio® (Velumabe)
O tribunal, no entanto, entendeu que a negativa de cobertura foi abusiva. A decisão judicial reconheceu que o Bavencio® (Velumabe), apesar de não estar listado para aquele tipo específico de câncer no rol da ANVISA, já era amplamente utilizado e aceito pela comunidade médica para esse tipo de tratamento. O juiz ressaltou que, em situações como essa, a burocracia regulatória não pode se sobrepor ao direito do paciente à saúde, especialmente quando o tratamento é respaldado por evidências científicas.
O magistrado enfatizou que a operadora de saúde não tem o direito de questionar a indicação médica, pois isso colocaria o paciente em uma situação de incerteza e risco. Ele também destacou que o Bavencio® (Velumabe) não era um medicamento experimental e que a empresa deveria fornecer o tratamento prescrito, sem custos adicionais para o paciente.
A sentença obrigou a Unimed a fornecer o medicamento no prazo estipulado, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, até o limite de R$ 50.000,00. Além disso, a empresa foi condenada a pagar R$ 10.000,00 a título de danos morais, considerando o sofrimento e a angústia causados pela negativa de cobertura.
A decisão judicial reforça o direito dos pacientes à cobertura integral de tratamentos prescritos por seus médicos, mesmo em situações onde o uso do medicamento seja “off label”. No caso em questão, o paciente conseguiu garantir seu direito ao tratamento com Bavencio® (Velumabe), provando que a negativa inicial da Unimed foi abusiva e prejudicial à sua saúde e bem-estar.
Este caso é um exemplo importante de como o recurso à Justiça pode ser necessário para garantir que os direitos dos consumidores de planos de saúde sejam respeitados, especialmente em momentos críticos de suas vidas.
Informações finais sobre o caso
O julgamento ocorreu em 02 de setembro de 2021, na 39ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, sendo proferido pelo Juiz Celso Lourenço Morgado no processo de número 1057010-78.2020.8.26.0100. A sentença foi favorável ao autor e ainda cabe recurso por parte da ré aos tribunais superiores.
