Redação
Em recente decisão, a Justiça determinou que a operadora SulAmérica Saúde fornecesse o medicamento Temozolomida a um paciente diagnosticado com glioblastoma, após a operadora ter negado a cobertura sob alegação de ausência de previsão contratual.
Esse caso ilustra o impacto negativo de negativas indevidas de cobertura de medicamentos essenciais por parte dos planos de saúde, o que pode comprometer seriamente o tratamento de doenças graves como o câncer.
O segurado, diagnosticado com glioblastoma, um tipo agressivo de tumor cerebral, teve prescrito por seu médico o uso do medicamento Temozolomida como parte do tratamento quimioterápico.
Apesar de o fármaco ser essencial e registrado na ANVISA com indicação expressa para tratar a doença, a SulAmérica Saúde negou a cobertura, alegando que o contrato do plano de saúde, firmado antes da Lei 9.656/98, não abrangia tal medicamento.
Essa negativa ocorreu mesmo diante da clara previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que inclui a Temozolomida para o tratamento de glioblastoma. A recusa do plano obrigou o paciente a desembolsar R$ 2.058,00 do próprio bolso para adquirir o medicamento, gerando um prejuízo financeiro considerável, além de colocar em risco a continuidade de um tratamento vital.
Inicialmente, o paciente buscou resolver a situação diretamente com a SulAmérica Saúde. No entanto, mesmo após diversas tentativas de negociação, a operadora se manteve inflexível em sua decisão, reforçando que o contrato não previa a cobertura do medicamento prescrito.
Essa postura da SulAmérica Saúde deixou o paciente sem alternativas, além de atrasar o início de seu tratamento, o que poderia ter graves consequências para sua saúde.
Diante da negativa contínua e dos prejuízos causados, o segurado percebeu que a única saída seria recorrer ao Judiciário. Para isso, ele optou por buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
Acionando a Justiça: a luta por um direito básico
Com o apoio de um advogado especializado, o paciente ingressou com uma ação judicial contra a SulAmérica Saúde, pleiteando a cobertura do medicamento Temozolomida e o reembolso dos valores já pagos.
Na ação, foi argumentado que o medicamento era indispensável para o tratamento do glioblastoma, e que a negativa de cobertura contrariava não apenas a legislação vigente, mas também os princípios da boa-fé e da equidade contratual.
O advogado destacou que a conduta da operadora, ao se recusar a cobrir o tratamento prescrito, configurava prática abusiva, em desacordo com o Código de Defesa do Consumidor e as normas da ANS.
Além disso, argumentou-se que a decisão da operadora causava ao paciente uma desvantagem exagerada, violando seu direito de acesso a um tratamento médico adequado.
Contestação e decisão final: paciente consegue cobertura do Temozolomida
A SulAmérica Saúde apresentou contestação, sustentando que o contrato do plano de saúde não havia sido adaptado à Lei 9.656/98 e que, portanto, a cobertura do medicamento não era obrigatória. A operadora argumentou ainda que a responsabilidade do plano de saúde não poderia ultrapassar os limites contratuais estabelecidos.
Entretanto, o tribunal reconheceu a validade das alegações do paciente. A sentença, proferida pela 5ª Vara Cível do Foro Regional XI de Pinheiros (processo nº 1001607-60.2022.8.26.0228), determinou que a SulAmérica Saúde custeasse integralmente o tratamento com Temozolomida, confirmando a decisão liminar que já havia concedido o medicamento ao paciente.
Além disso, a operadora foi condenada a reembolsar o paciente pelos valores desembolsados para adquirir o medicamento, totalizando R$ 2.058,00, corrigidos monetariamente desde a data do pagamento, e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. A sentença também impôs uma multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento da ordem judicial.
Essa decisão do tribunal enfatiza a importância de os planos de saúde cumprirem com suas obrigações contratuais e legais, principalmente quando se trata de medicamentos essenciais para a sobrevivência dos pacientes. O caso serve como um alerta para consumidores e segurados que enfrentam negativas de cobertura injustificadas, ressaltando a importância de buscar a defesa de seus direitos.
Este caso específico ilustra como a Justiça tem atuado de forma decisiva para proteger os direitos dos consumidores frente a práticas abusivas de operadoras de planos de saúde. A decisão ainda está sujeita a recurso por parte da SulAmérica Saúde, mas reforça a posição de que, havendo prescrição médica e previsão no rol da ANS, a negativa de cobertura é considerada ilegal.
Portanto, segurados que se encontrarem em situação semelhante devem estar cientes de que a busca por um advogado especializado pode ser crucial para garantir o acesso a tratamentos vitais, como foi o caso do paciente que necessitava da Temozolomida.
Principais detalhes sobre o processo judicial
Em 11 de julho de 2023, a 5ª Vara Cível do Foro Regional XI de Pinheiros, por meio da juíza Marina Balester Mello de Godoy, julgou procedente a ação de obrigação de fazer com indenização por danos materiais movida por um segurado contra a SulAmérica Saúde (processo nº 1001607-60.2022.8.26.0228), determinando que a operadora fornecesse o medicamento Temozolomida ao autor. A decisão ainda está sujeita a recurso.
