Redação
Quando um paciente se depara com uma grave doença, como o câncer renal, o apoio de um plano de saúde é fundamental para garantir o acesso aos tratamentos necessários. No entanto, em muitos casos, as operadoras de saúde, como a Amil, recusam a cobertura de medicamentos essenciais, como o Cabometyx® (Cabozantinibe), alegando que não estão incluídos no Rol de Procedimentos da ANS.
Esse foi o cenário enfrentado por um beneficiário da Amil, diagnosticado com carcinoma de células renais metastático, que precisou recorrer ao Judiciário para ter garantido seu direito à saúde.
O paciente, após receber o diagnóstico, foi submetido a diversos tratamentos sem sucesso. Diante da progressão da doença, o médico responsável indicou o uso do medicamento Cabozantinibe (Cabometyx®), um fármaco de última geração que demonstrou resultados promissores no combate ao câncer renal avançado.
Contudo, ao solicitar a cobertura do medicamento pela Amil, o paciente teve seu pedido negado sob a justificativa de que o Cabometyx® não estava previsto no Rol de Procedimentos da ANS, sendo considerado um tratamento “off label” e, portanto, excluído da cobertura contratual.
Tentativas de resolução com a operadora de saúde
Diante da negativa, o paciente e sua família buscaram todos os meios administrativos possíveis para resolver o impasse diretamente com a Amil. Foram realizados inúmeros contatos e pedidos de reconsideração, todos infrutíferos. A operadora manteve sua postura, negando o fornecimento do medicamento, o que deixou o paciente e seus familiares em uma situação desesperadora, uma vez que o tratamento era sua última esperança.
Frustrado com as tentativas de resolver o problema administrativamente, o paciente decidiu procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Esse profissional, com ampla experiência no setor, analisou minuciosamente o caso e orientou o paciente a buscar seus direitos na Justiça, ressaltando que a conduta da operadora era abusiva e colocava em risco a vida do paciente.
Com o apoio jurídico, foi ajuizada uma ação de obrigação de fazer contra a Amil, solicitando a imediata cobertura do medicamento Cabozantinibe (Cabometyx®). O pedido incluiu a antecipação de tutela para que o fornecimento do remédio fosse iniciado com urgência, dada a gravidade da doença. A Justiça prontamente concedeu a liminar, obrigando a Amil a custear o tratamento enquanto o processo corria.
A operadora de saúde, no entanto, apresentou contestação, reiterando que o medicamento não estava previsto no Rol da ANS e que, por ser “off label”, não tinha obrigação contratual de fornecê-lo. A Amil também tentou diminuir o valor da causa, argumentando que os custos do medicamento eram elevados.
Julgamento e decisão favorável ao custeio do Cabometyx® (Cabozantinibe)
Ao analisar o caso, o juiz destacou que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde e que cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva são consideradas abusivas. Além disso, reforçou que a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo prevê a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos indicados por médicos, mesmo que não estejam listados no Rol da ANS, desde que justificados pela necessidade clínica.
Na sentença, o magistrado enfatizou que a recusa da Amil em fornecer o Cabozantinibe (Cabometyx®) não apenas contrariava as normas de proteção ao consumidor, mas também colocava em risco a vida do paciente. A decisão foi clara: a Amil foi condenada a fornecer o medicamento conforme a prescrição médica, tornando definitiva a liminar anteriormente concedida.
O tribunal ainda condenou a operadora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, reforçando a importância de garantir ao paciente o acesso ao tratamento necessário para a preservação de sua saúde e dignidade.
Este caso demonstra a importância de buscar os direitos na Justiça quando um plano de saúde se recusa a fornecer um tratamento essencial. A decisão judicial não só garantiu o direito do paciente a receber o medicamento Cabozantinibe (Cabometyx®), mas também estabeleceu um precedente importante na luta contra as práticas abusivas de operadoras de saúde. Para pacientes e familiares que se encontram em situações similares, a orientação de um advogado especializado pode ser crucial para garantir o acesso ao tratamento adequado.
Principais informações sobre o processo judicial
O processo em questão foi julgado pela 15ª Vara Cível do Foro Central Cível de São Paulo sob o número 1029089-08.2024.8.26.0100. A sentença, proferida em 13 de junho de 2024, condenou a Amil a custear o medicamento Cabozantinibe (Cabometyx®) para o tratamento do câncer renal do paciente. A decisão ainda está sujeita a recurso no tribunal.
