Redação
A saúde é um direito fundamental, mas infelizmente, não é raro que esse direito seja negligenciado por algumas operadoras de planos de saúde. Um exemplo notório envolve a negativa de cobertura do medicamento Ajovy® (Fremanezumabe), utilizado para o tratamento de enxaqueca crônica.
Nesse caso específico, uma paciente diagnosticada com migrânea crônica (CID G43.3) teve seu pedido de reembolso do medicamento negado pela operadora Care Plus.
A paciente, que já estava em tratamento com toxina botulínica e Ajovy® (Fremanezumabe), encontrou-se em uma situação de desespero quando a Care Plus recusou-se a reembolsar as despesas, alegando que os procedimentos não estavam cobertos pelas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Mesmo após diversas tentativas de resolução amigável, a operadora manteve sua postura inflexível, colocando em risco o bem-estar da paciente que dependia desse tratamento para controlar sua condição de saúde debilitante.
A negativa de cobertura pela Care Plus causou não apenas um prejuízo financeiro, mas também emocional, aumentando o sofrimento de quem já enfrentava uma condição de saúde debilitante.
A paciente tentou de todas as formas resolver o problema diretamente com a operadora, inclusive apelando para a necessidade médica comprovada do tratamento. Contudo, essas tentativas se mostraram infrutíferas, levando a beneficiária a buscar uma solução mais drástica: a via judicial.
Ciente de que seus direitos estavam sendo violados, a paciente decidiu procurar orientação jurídica. Ao buscar um advogado especializado em ações contra planos de saúde, foi orientada sobre as possibilidades legais para contestar a negativa de cobertura. A decisão de ingressar com uma ação judicial foi tomada com base na clareza do direito da paciente ao tratamento prescrito, conforme indicado por seu médico.
Ação judicial contra a Care Plus
O caso foi levado à Justiça, onde a paciente solicitou uma tutela de urgência para garantir a continuidade de seu tratamento com Ajovy® (Fremanezumabe). O advogado responsável pela ação apresentou provas contundentes de que o tratamento era imprescindível e que a negativa de cobertura pela Care Plus era, de fato, abusiva e prejudicial à saúde da paciente.
Em sua defesa, a Care Plus alegou que a patologia da paciente não estava coberta pelas Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS e que o contrato do plano limitava a cobertura aos procedimentos previstos no Rol de Procedimentos da ANS.
A operadora tentou justificar a recusa com base na legalidade dessas cláusulas contratuais, sustentando que estava no exercício regular de seus direitos ao negar o reembolso.
Justiça garante cobertura do Ajovy® (Fremanezumabe) pela Care Plus
Após análise criteriosa dos documentos apresentados e das circunstâncias do caso, o tribunal reconheceu a procedência da ação. A decisão judicial foi clara ao afirmar que a negativa de cobertura violava os direitos da paciente e não estava em conformidade com a legislação vigente, em especial o Código de Defesa do Consumidor.
O juiz destacou que o rol da ANS não poderia se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida, assegurados pela Constituição Federal. Também foi ressaltado que a lei 14.454/2022 permite a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja indicação médica que comprove sua necessidade.
Nesse caso, o parecer do médico especialista, que prescreveu o Ajovy® (Fremanezumabe), foi considerado determinante para o deferimento da ação.
Como resultado, a Care Plus foi condenada a custear integralmente o tratamento da paciente, incluindo as aplicações de toxina botulínica e Ajovy® (Fremanezumabe). Além disso, a operadora foi obrigada a reembolsar a paciente em R$7.450,00, referente às despesas já realizadas.
Este caso reflete a importância de buscar orientação jurídica especializada ao enfrentar negativas de cobertura por parte dos planos de saúde. A decisão judicial obtida não apenas garantiu o direito da paciente ao tratamento necessário, mas também reafirmou que as operadoras de saúde devem respeitar as prescrições médicas e os direitos dos consumidores.
Principais informações sobre o processo judicial
A sentença foi proferida pela 5ª Vara Cível do Foro de Barueri, sob a condução do juiz Dr. João Guilherme Ponzoni Marcondes, no dia 10 de outubro de 2023, no processo 1004704-29.2023.8.26.0068. Ainda cabe recurso para os tribunais superiores.
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