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Implante de Mitraclip®: plano de saúde deve cobrir?
De acordo com a pesquisa “Burden of valvular heart diseases: a population-based study”, estima-se que uma em cada dez pessoas com 75 anos ou mais sofrem de regurgitação mitral, uma deficiência no bombeamento do sangue oxigenado.
Nessa doença, o enfermo apresenta uma disfunção na válvula mitral do coração, que controla a passagem do sangue oxigenado do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Como resultado, o bombeamento do sangue para o corpo é prejudicado.
Diante disso, o paciente pode apresentar problemas como, por exemplo:
- batimentos cardíacos irregulares;
- acidente vascular cerebral (AVC);
- insuficiência cardíaca.
Tradicionalmente, a regurgitação mitral é tratada através de uma cirurgia cardíaca, que repara o funcionamento da válvula. No entanto, esse procedimento é extremamente invasivo e pode apresentar risco de morte.
Já o Sistema MitraClip®, indicado para a mesma finalidade, pode ser implantado através de um procedimento minimamente invasivo e com recuperação bem mais rápida.
Entretanto, por ser um procedimento de alto custo, o implante de MitraClip® foge da realidade de muitos segurados. Nesse sentido, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é a única saída desses pacientes.
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Por que o plano de saúde não autoriza o implante de MitraClip®?
Assim como diversos outros tratamentos de alto custo, o implante de MitraClip® é um alvo recorrente da negativa de cobertura pelo plano de saúde. No entanto, em alguns casos, as justificativas utilizadas pela operadora para recusar o tratamento são abusivas.
Alguns exemplos de situações em que a recusa de fornecimento da terapia é abusiva são:
- cobrança abusiva de carência;
- alegação de que há exclusão contratual;
- negativa de custeio de medicamentos que não constam no rol da ANS
- alegação de que não há cobertura quando a indicação é off label.
Nesse caso, o paciente pode contestar a negativa de cobertura, cabendo inclusive uma ação judicial para garantir o tratamento.
Caso recente na justiça
Diagnosticada com cardiopatia valvar com insuficiência mitral, a paciente de 84 anos recebeu recomendação médica para realizar com urgência o implante de Mitraclip®, um dispositivo que repara a válvula mitral sem necessidade de cirurgia convencional.
Ocorre que, o implante de Mitraclip® é um procedimento extremamente caro, que custa em torno de R$ 170 mil. A beneficiária não tinha condições de arcar com as despesas médicas.
Diante disso, não lhe restou outra opção senão acionar o plano de saúde com o pedido de cobertura da cirurgia. Porém, para sua surpresa, a operadora negou a solicitação sob a alegação de que não havia cobertura contratual para o implante Mitraclip®.
De acordo com a empresa, só existia a possibilidade de custeio para a cirurgia convencional de reparação da válvula mitral. Contudo, em sua avaliação médica, foi considerado que o procedimento apresentava alto risco de mortalidade e não era seguro.
Mesmo com o relatório médico indicando a necessidade do tratamento e a urgência da situação, a operadora manteve sua decisão, deixando a paciente idosa completamente desamparada e sem perspectiva de melhora.
Ação judicial
Visto que a demora em receber o tratamento pode causar danos irreversíveis e colocar a vida da paciente em risco, ela decidiu acionar a Justiça e exigir seus direitos como beneficiária.
Por meio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, a segurada entrou na Justiça com o pedido de liminar para cobertura do implante de Mitraclip® pelo convênio médico.
O pedido foi aceito pela juíza, que autorizou a cobertura da cirurgia de reparação da válvula mitral e determinou que a operadora de saúde deve fornecer o dispositivo Mitraclip® e todos os materiais listados pela equipe médica.
Processo nº: 1016473-06.2021.8.26.0100.
Como agir caso a operadora recusar?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a recomendação médica do tratamento com Mitraclip®;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo judicial?
Geralmente, uma ação contra o plano de saúde demora entre 6 e 24 meses para ser finalizada. Porém, em casos urgentes, como o apresentado acima, é possível pedir uma liminar para agilizar o processo.
A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação. Por meio dela, o paciente pode obter a decisão dentro de poucos dias e iniciar o tratamento imediatamente.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
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